心筋梗塞患者の看護計画

1 心筋梗塞患者の看護計画

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#1 冠状動脈の閉塞により心機能の低下が起こり、呼吸困難が出現する

目標:酸素が十分に供給され呼吸が楽になる

OーP(観察)

1 VS:入院時は1時間ごと、状態により変更

2 R:数、音、パターン、血液ガス

3 抹消循環:皮膚色と状態

TーP(実施)

1 指示量の酸素投与

2 安楽な体位の工夫

#2 心筋壊死が出現する為胸痛が出現する

目標:胸痛が緩和する

OーP(観察)

1 ECG12誘導をチェックし梗塞部位を把握する

2 梗塞部位に応じてECGモニタを装着する

3 疼痛の部位、程度、持続時間の観察

4 VS

5 検査データの把握:CRP、LDH、GOT、GPT、ESR、血液全般、電解質

6 発作の誘因の把握

7 鎮痛剤使用後の除痛効果の判定

 

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#3 心筋壊死により心機能が低下し、心不全や心原性ショックを合併する恐れがある

目標:安静により心臓への負担を軽減し残された機能を維持する

OーP(観察)

1 VS:特に血圧、PRに注意

2 R:数、音、パターン、咳嗽、喀痰、喘鳴

3 循環:尿量、CVP、浮腫の部位と程度、頸静脈の怒張と有無

4 水分出納のチェック

5 ショック時の意識レベルのチェック

6 抹消循環:四肢冷感、チアノーゼ

7 検査データの把握:電解質、血液ガス、血液一般、胸部レントゲン

8 心エコー所見の把握

TーP(実施)

1 指示された薬剤の与薬

EーP(教育)

1 安静の必要性を説明

#4 梗塞部位により致命的不整脈が現れ、生命の危険が出現する

目標:致命的不正脈が早期に発見され、死に至らない

OーP(観察)

1 モニター監視:随時

2 自覚症状:

a 動悸、不整脈感

b 呼吸困難

c 眼前暗黒感

d 吐気

3 VSチェック:

a PRとHRの同時測定

b R:数、リズム

4 意識レベル

5 抹消循環状態:四肢冷感、皮膚色、爪床色

TーP(実施)

1 VT,VF,心停止の時は胸部殴打

2 救急蘇生:

a 挿管、ショックボックスの準備

b DCの準備

c 一時ベーシングの準備:二度三度のAVブロック時、またはsinusarrestの時

3 薬剤の準備:

a キシロカイン:心室性期外収縮、心室性急拍症

b 硫酸アトロピン:ブロック、洞停止、徐脈

c ジソピラミド:PAT、上室性頻拍

d 塩酸ベラパミル

4 ECGチェック

EーP(教育)

1 胸部不快時にナースコールをするように指導する

2 勝手に安静度の拡大をしない

3 一人での行動は避ける

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#5 血管狭窄、閉塞があるために努責や興奮、緊張により虚血発作を起こしやすく再梗塞、心破裂に至る御恐れがある

目標:努責や興奮、緊張の原因が除去され、最梗塞や心破裂に至らない

OーP(観察)

1 VS

2 モニタ観察:特に排泄時

3 便の性状と回数を観察

4 精神状態の把握:言動の観察を行う。家庭や仕事の心配事など

5 睡眠状態の把握

TーP(実施)

1 緩下剤による便通の調節

2 場合によっては排便時に血管拡張剤(ニトログリセリン、ミリスロール)を使用する

3 患者の希望により面会制限を行う

4 家族の面会により精神的慰安を図る

5 声掛け等によりリラックスした雰囲気で治療を受けられるようにする

6 昼夜逆転しないように昼間はなるべく起こし、入眠困難時は睡眠剤を用いる

7 各種ラインや寝具を整え不快感を与えないようにする

8 患者や家族とコミュニケーションをとり不安の軽減を図る

EーP(教育)

1 排便時は努責をしないように注意する

2 努責の及ぼす心臓への影響を患者の理解度に合わせて説明する

3 家族に、不安や興奮の元となる言葉を吐かないように指導する

4 自己判断でステージアップをしないように注意する

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#6 突然の環境の変化に順応できず、長期間監視下に置かれるためにICU症候群に陥りやすい

目標:現在おかれている状況を把握でき、精神的に安定し納得して治療を受けることが出来る

OーP(観察)

1 患者の言動の観察

2 患者が現在の状況をどの程度理解しているか把握する

3 患者の置かれている家族背景、社会的状況の把握

4 睡眠状態の観察

5 患者自身の器質的性格の把握

TーP(実施)

1 日中は覚醒を、夜中は入眠を促し場合によっては睡眠剤の与薬を行う

2 医師は許可範囲内で家族友人に面会を勧める

3 訪室を頻回にして会話を持つ

4 許可範囲内でラジオ新聞雑誌を利用する

5 各種ラインの生理や床上及びベッド周囲の環境整備を行う

6 清拭や整髪等のより気分転換を図る

7 患者が訴えやすい雰囲気をつくる

EーP(教育)

1 現在行われている処置や検査を説明する

#7 精神的ストレスがかかるために消化性潰瘍が形成される恐れがある

目標:ストレスを最小限に抑え合併症が予防できる

OーP(観察)

1 自覚症状の観察:

a 腹痛:出現時の部位、持続時間、食事との関係

b 吐気、嘔吐

c 食欲不振

2 他覚症状の観察:

a 便の性状、便潜血

b 吐物

c 食事摂取量

d 腹部緊満、グル音の聴収

3 諸検査データの把握

4 潰瘍の既往の有無を把握

5 患者の言動の観察

6 患者の置かれている家族背景、社会的状況の把握

7 睡眠状態の把握

TーP(実施)

1 自覚症状出現時は安楽な体位をとる

2 嘔吐時はそう快感を与える為の含嗽介助、氷片の摂取介助

3 嘔吐時は背部マッサージを行う

4 食欲不振時は職種を変更したり、食べられるものから食べる、あるいは許可範囲内での差し入れをしてもらい食欲増進を図る

5 抗潰瘍剤は確実に予約する

6 悩みや不安を打ち明けられる雰囲気をつくる

EーP(教育)

1 自覚症状出現時は、看護師や医師に速やかに報告するように説明する

2 一人で悩みを抱えず家族やスタッフに打ち明けるように言う

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#8 各種ラインの挿入により、二次感染を起こす恐れがある

目標:挿入部の清潔が保たれ二次感染の予防ができる

OーP(観察)

1 熱型の観察

2 刺入部挿入部の炎症症状の観察

3 尿の性状の観察

4 膀胱炎の有無の観察

5 データの把握:CRP,WBC,ESR,尿培養、カテ先培養

TーP(実施)

1 ライン挿入時は清潔操作の介助を行う

2 定期的にルート交換やガーゼ交換を行う:

a IVH 週2回

b バルンカテーテル 週1回

c 陰部洗浄時にバルンカテーテル挿入部の消毒を行う

3 接続部が外れた場合は清潔な部品と交換する

4 三方活栓は必ずキャップを使用し外れたままにしない

EーP(教育)

1 ルートが外れた場合にはすぐにスタッフに連絡し、自分勝手に接続しないように説明する

2 疼痛不快感があれば連絡してもらうようにする

#9 自己判断でステージアップし、心機能の許容範囲を超えて運動し心筋の虚血を悪化させる

目標:リハビリの必要性を理解し無理のないステージアップができる

OーP(観察)

1 現在のステージを把握する

2 胸部症状の有無

3 患者の理解の把握

TーP(実施)

1 AMIリハビリテーションプログラムを使用し現在の安静度を説明する

2 主治医より病状説明をしてもらう

3 胸部不快出現時はECGチャック

EーP(教育)

1 AMI後のリハビリの必要性を説明する

#10 絶対安静を守るために入浴できず不快である

目標:皮膚の清潔が保たれ不快を感じない

OーP(観察)

1 皮膚や頭髪の汚染度の観察

2 患者の日頃の清潔度の把握:歯磨き、入浴、シャンプーの回数

3 清拭時皮膚の状態の観察

TーP(実施)

1 状態に合わせて保清を行う:石鹸バス、陰部洗浄、ベッドバス、手浴、足浴

2 皮膚の状態に応じたマッサージやタッピングを行う

3 下着や寝衣の交換

4 シーツ、バスタオル、かけ布団の交換

5 アルコール洗髪、整髪

6 モーニングケア、イブニングケア、歯磨き、髭剃り、爪切りの介助

7 排泄後の陰部臀部清拭

EーP(教育)

1 清拭の必要性を説明する

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#11 疾病に対する理解が不十分であるために正確な内服が出来ず再発作の誘因となる恐れがある

目標:内服の必要性が理解でき確実な内服が行える

OーP(観察)

1 正確な内服が行えるかどうか確認する

2 患者の内服している薬の把握

3 VSチェック

4 自覚症状の観察

TーP(実施)

1 患者の理解度に応じた薬の説明をする

2 新しい薬が始まるときには医師から説明してもらう

3 内服薬の自己管理が不可能な患者の薬は看護師が管理する

4 自己管理が可能な患者には内服方法を十分に説明したうえで手渡す

5 自己管理の困難な患者には退院に向けは止めに内服訓練をする

EーP(教育)

1 現在内服している薬について説明する:

a 作用と副作用

b 特殊な内服方法の必要がある場合には説明する

2 自己管理が不可能な患者には家族に内服の指導をする

3 自己判断でない服を中止しないように指導する

4 副作用出現時には医師、看護師に連絡するように指導する

参考資料:標準看護計画

アセスメントの視点と根拠・起こりうる看護問題

1全身状態の把握

起こりうる問題点:侵襲的なラインの存在による感染のリスク状態/ADLには不十分な酸素化に関連した耐久力の低下

全身状態の把握は、患者に適した治療や看護計画の立案に必要な情報になる。

胸痛のほかに悪心嘔吐冷感などの症状を訴えることもある。バイタルサインの変化を経時的に観察しながら緊急時は敏速に対応する。

・意識障害、苦悶症状:声をかけた時の反応や表情から注意深く観察する。

心拍出量低下によるショック状態に陥り緊急の処置が必要になることもある。

・悪心、嘔吐:薬物の副作用による症状との鑑別が必要なため、吐物の性状、量、嚥下の有無を観察する。

・冷汗、抹消冷感:バイタルサインの変化に配慮しつつ、患者の苦痛を除去する。

・呼吸状態の変化:肺うっ血肺水腫など呼吸障害を引き起こす可能性があるため呼吸数、呼吸音、呼吸パターン、酸素飽和度、喀痰の性状、血液ガスデータに注意する。

・薬の効果、副作用:ksンjysに投与された薬の効果、副作用に注意しつつ薬の確実な投与や感染予防のため、各ラインの刺入部の感染徴候にも注意する。

2症状の出現状況、程度の理解

起こりうる看護問題:胸痛がある

早期確定診断と治療の開始、合併症の早期発見のために注意深い全身状態の観察と自覚症状を把握する。

・最も多い自覚症状である胸痛に加えて、胸部不快、重圧感、圧迫感、絞扼感、動悸なども同乗に確認する。

・胸痛に随伴した呼吸困難感や冷感、お悪心、嘔吐、チアノーゼにも注意する。

・発症時の状況や既往歴、生活背景、家族歴、搬送時までの様子は、家族や救急隊員からも確認し、患者への負担を最小限にする。

・出現した日時と持続時間:胸痛が出現した時刻から発症時間と経過時間を把握し、症状の持続時間から心筋壊死の程度や、再還流療法の指標となる。

・部位:前胸部の広い範囲か、狭い範囲の刺すような痛みか、心窩部か、背部か左肩・左上肢に放散するか確認する。

・性状:呼吸や体動で症状が変化するか。

・程度:最も痛かった時の値を10とすると、現在の痛みはどのくらいか。

・測定した結果や患者の自覚症状を医師と共有し、患者に同じ質問を繰り返さないように配慮する。

3検査所見、バイタルサインのモニタリングの把握

起こりうる看護問題:冷汗やチアノーゼ、末梢冷感がある

患者の負担にならないように検査の介助をすると同時に、検査結果を確認・判読し、追加検査や治療を予測しながら行動する。

(検査の介助)

・心電図:障害の時期や部位によって特徴のあるパターンがある。

・血液生化学検査:発症時期、程度の指標となる。

・心エコー:障害の部位や心機能、合併症の指標となる。

・胸部X線検査、CT検査:合併症や他疾患との鑑別を行う。

・心臓カテーテル検査:確定診断。

(バイタルサインのモニタリング)

・血圧上昇・定価:ショック症状による血圧低下、疼痛による血圧上昇など、疾患と症状を関連付けながらバイタルサインを測定する。

・不整脈:特に旧せいっきでは重症不整脈が出現する可能性が高いため、心電図のモニタリングを行う。

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4患者の理解とアドビアランスの把握

起こりうる看護問題:胸痛がある/死に関連した恐怖/治療や環境に関連した満足できない睡眠/慣れない状況、不確定な身体状態への不安

患者の恐怖や不安を理解し、安心感を与える姿勢を心がけ疾患への理解とアドヒアランスを深める。

・心筋酵素消費量を最小限にするために安静が必要であっても、安静が必ずしも患者にとって安楽ではないことを念頭に置く。

・発症のショックや急激な環境の変化により、患者のストレスが増大していることに配慮する。

・家族や友人などと連絡が取れ、サポートが得られるように援助する。

5患者家族の心理社会的側面の把握

起こりうる看護問題:患者の治療による家族の行動の混乱/経済的負担、情動の変化による家族機能破綻/回復・再発予防のためのプログラムに取り組むことができない

患者家族が疾患をどのように認識しているかを確認し、危機的状態をできるだけ回避し、ADLの変更やコーピングできるよう援助する。

・突然の発症、生命の危機状態にあることで、患者や家族は激しく動揺し、心理的に混乱をきたすことがあるため、患者家族がどのように疾患や治療を理解しているか把握する。

・家族の心理・身体的側面や生活面にどのような影響が起きているか把握する。

・退院に向けた行動・生活変容への理解や準備を把握し、必要な支援を把握する。

参考資料:疾患別看護過程

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