心筋梗塞患者の看護計画

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#1 冠状動脈の閉塞により心機能の低下が起こり、呼吸困難が出現する

目標:酸素が十分に供給され呼吸が楽になる

OーP(観察)

1 VS:入院時は1時間ごと、状態により変更

2 R:数、音、パターン、血液ガス

3 抹消循環:皮膚色と状態

TーP(実施)

1 指示量の酸素投与

2 安楽な体位の工夫

 

#2 心筋壊死が出現する為胸痛が出現する

目標:胸痛が緩和する

OーP(観察)

1 ECG12誘導をチェックし梗塞部位を把握する

2 梗塞部位に応じてECGモニタを装着する

3 疼痛の部位、程度、持続時間の観察

4 VS

5 検査データの把握:CRP、LDH、GOT、GPT、ESR、血液全般、電解質

6 発作の誘因の把握

7 鎮痛剤使用後の除痛効果の判定

 

#3 心筋壊死により心機能が低下し、心不全や心原性ショックを合併する恐れがある

目標:安静により心臓への負担を軽減し残された機能を維持する

OーP(観察)

1 VS:特に血圧、PRに注意

2 R:数、音、パターン、咳嗽、喀痰、喘鳴

3 循環:尿量、CVP、浮腫の部位と程度、頸静脈の怒張と有無

4 水分出納のチェック

5 ショック時の意識レベルのチェック

6 抹消循環:四肢冷感、チアノーゼ

7 検査データの把握:電解質、血液ガス、血液一般、胸部レントゲン

8 心エコー所見の把握

TーP(実施)

1指示された薬剤の与薬

EーP(教育)

1安静の必要性を説明

 

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#4 梗塞部位により致命的不整脈が現れ、生命の危険が出現する

目標:致命的不正脈が早期に発見され、死に至らない

OーP(観察)

1モニター監視:随時

2自覚症状

  a 動悸、不整脈感

  b 呼吸困難

  c 眼前暗黒感

  d 吐気

3VSチェック

  a PRとHRの同時測定

  b R:数、リズム

4意識レベル

5抹消循環状態:四肢冷感、皮膚色、爪床色

TーP(実施)

1VT,VF,心停止の時は胸部殴打

2救急蘇生

  a 挿管、ショックボックスの準備

  b DCの準備

  c 一時ベーシングの準備:二度三度のAVブロック時、またはsinusarrestの時

3薬剤の準備

  a キシロカイン:心室性期外収縮、心室性急拍症

  b 硫酸アトロピン:ブロック、洞停止、徐脈

  c ジソピラミド:PAT、上室性頻拍

  d 塩酸ベラパミル

4ECGチェック

EーP(教育)

1胸部不快時にナースコールをするように指導する

2勝手に安静度の拡大をしない

3一人での行動は避ける

 

#5 血管狭窄、閉塞があるために努責や興奮、緊張により虚血発作を起こしやすく再梗塞、心破裂に至る御恐れがある

目標:努責や興奮、緊張の原因が除去され、最梗塞や心破裂に至らない

OーP(観察)

1VS

2モニタ観察:特に排泄時

3便の性状と回数を観察

4精神状態の把握:言動の観察を行う。家庭や仕事の心配事など

5睡眠状態の把握

TーP(実施)

1緩下剤による便通の調節

2場合によっては排便時に血管拡張剤(ニトログリセリン、ミリスロール)を使用する

3患者の希望により面会制限を行う

4家族の面会により精神的慰安を図る

5声掛け等によりリラックスした雰囲気で治療を受けられるようにする

6昼夜逆転しないように昼間はなるべく起こし、入眠困難時は睡眠剤を用いる

7各種ラインや寝具を整え不快感を与えないようにする

8患者や家族とコミュニケーションをとり不安の軽減を図る

EーP(教育)

1排便時は努責をしないように注意する

2努責の及ぼす心臓への影響を患者の理解度に合わせて説明する

3家族に、不安や興奮の元となる言葉を吐かないように指導する

4自己判断でステージアップをしないように注意する

 

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#6 突然の環境の変化に順応できず、長期間監視下に置かれるためにICU症候群に陥りやすい

目標:現在おかれている状況を把握でき、精神的に安定し納得して治療を受けることが出来る

OーP(観察)

1患者の言動の観察

2患者が現在の状況をどの程度理解しているか把握する

3患者の置かれている家族背景、社会的状況の把握

4睡眠状態の観察

5患者自身の器質的性格の把握

TーP(実施)

1日中は覚醒を、夜中は入眠を促し場合によっては睡眠剤の与薬を行う

2医師は許可範囲内で家族友人に面会を勧める

3訪室を頻回にして会話を持つ

4許可範囲内でラジオ新聞雑誌を利用する

5各種ラインの生理や床上及びベッド周囲の環境整備を行う

6清拭や整髪等のより気分転換を図る

7患者が訴えやすい雰囲気をつくる

EーP(教育)

1現在行われている処置や検査を説明する

 

#7 精神的ストレスがかかるために消化性潰瘍が形成される恐れがある

目標:ストレスを最小限に抑え合併症が予防できる

OーP(観察)

1自覚症状の観察

  a腹痛:出現時の部位、持続時間、食事との関係

  b吐気、嘔吐

  c食欲不振

2他覚症状の観察

  a便の性状、便潜血

  b吐物

  c食事摂取量

  d腹部緊満、グル音の聴収

3諸検査データの把握

4潰瘍の既往の有無を把握

5患者の言動の観察

6患者の置かれている家族背景、社会的状況の把握

7睡眠状態の把握

TーP(実施)

1自覚症状出現時は安楽な体位をとる

2嘔吐時はそう快感を与える為の含嗽介助、氷片の摂取介助

3嘔吐時は背部マッサージを行う

4食欲不振時は職種を変更したり、食べられるものから食べる、あるいは許可範囲内での差し入れをしてもらい食欲増進を図る

5抗潰瘍剤は確実に予約する

6悩みや不安を打ち明けられる雰囲気をつくる

EーP(教育)

1自覚症状出現時は、看護師や医師に速やかに報告するように説明する

2一人で悩みを抱えず家族やスタッフに打ち明けるように言う

 

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#8 各種ラインの挿入により、二次感染を起こす恐れがある

目標:挿入部の清潔が保たれ二次感染の予防ができる

OーP(観察)

1熱型の観察

2刺入部挿入部の炎症症状の観察

3尿の性状の観察

4膀胱炎の有無の観察

5データの把握:CRP,WBC,ESR,尿培養、カテ先培養

TーP(実施)

1ライン挿入時は清潔操作の介助を行う

2定期的にルート交換やガーゼ交換を行う

  a IVH 週2回

  b バルンカテーテル 週1回

  c 陰部洗浄時にバルンカテーテル挿入部の消毒を行う

3接続部が外れた場合は清潔な部品と交換する

4三方活栓は必ずキャップを使用し外れたままにしない

EーP(教育)

1ルートが外れた場合にはすぐにスタッフに連絡し、自分勝手に接続しないように説明する

2疼痛不快感があれば連絡してもらうようにする

 

#9 自己判断でステージアップし、心機能の許容範囲を超えて運動し心筋の虚血を悪化させる

目標:リハビリの必要性を理解し無理のないステージアップができる

OーP(観察)

1現在のステージを把握する

2胸部症状の有無

3患者の理解の把握

TーP(実施)

1AMIリハビリテーションプログラムを使用し現在の安静度を説明する

2主治医より病状説明をしてもらう

3胸部不快出現時はECGチャック

EーP(教育)

1AMI後のリハビリの必要性を説明する

 

#10 絶対安静を守るために入浴できず不快である

目標:皮膚の清潔が保たれ不快を感じない

OーP(観察)

1皮膚や頭髪の汚染度の観察

2患者の日頃の清潔度の把握:歯磨き、入浴、シャンプーの回数

3清拭時皮膚の状態の観察

TーP(実施)

1状態に合わせて保清を行う:石鹸バス、陰部洗浄、ベッドバス、手浴、足浴

2皮膚の状態に応じたマッサージやタッピングを行う

3下着や寝衣の交換

4シーツ、バスタオル、かけ布団の交換

5アルコール洗髪、整髪

6モーニングケア、イブニングケア、歯磨き、髭剃り、爪切りの介助

7排泄後の陰部臀部清拭

EーP(教育)

1清拭の必要性を説明する

 

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#11 疾病に対する理解が不十分であるために正確な内服が出来ず再発作の誘因となる恐れがある

目標:内服の必要性が理解でき確実な内服が行える

OーP(観察)

1正確な内服が行えるかどうか確認する

2患者の内服している薬の把握

3VSチェック

4自覚症状の観察

TーP(実施)

1患者の理解度に応じた薬の説明をする

2新しい薬が始まるときには医師から説明してもらう

3内服薬の自己管理が不可能な患者の薬は看護師が管理する

4自己管理が可能な患者には内服方法を十分に説明したうえで手渡す

5自己管理の困難な患者には退院に向けは止めに内服訓練をする

EーP(教育)

1現在内服している薬について説明する

  a作用と副作用

  b特殊な内服方法の必要がある場合には説明する

2自己管理が不可能な患者には家族に内服の指導をする

3自己判断でない服を中止しないように指導する

4副作用出現時には医師、看護師に連絡するように指導する

 

 

参考資料:標準看護計画

看護計画
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退職まぢかの看護師のブログ|疾患別の看護計画の例です