心不全患者の看護計画

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#1機械的要因により心拍出量が低下する

  • 看護目標:心機能への負担が軽減し酸素需要量を増加させない

OーP(観察)

  • 1心拍出量の減少を示唆する徴候、症状を観察する:呼吸困難、疲労感、皮膚蒼白、チアノーゼ、皮膚湿潤、抹消循環不全
  • 2指示により血行動態をチェックする
  •   a 血圧(左右差)
  •   b 肺動脈圧(PA)、心拍出量
  • 3ECGモニタを装着し観察する
  •   a HR
  •   b 不整脈の有無
  • 4尿量の観察

TーP(実施)

  • 1エネルギーを温存し酸素需要を減らすため床上安静を保つ
  • 2安楽な体位の工夫をする
  •   a 30~60度のベッド挙上
  •   b オーバーテーブルにうつぶせになる
  • 3決められた補液量を守る
  • 4指示された薬剤の与薬
  • 5ショックに備えて救急蘇生の準備をしておく

EーP(教育)

  • 1酸素需要を増加させないよう指示された活動制限を説明する

 

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#2肺うっ血によりガス交換の障害が起きる

  • 看護目標:肺うっ血が改善され呼吸状態が安定する

OーP(観察)

  • 1ガス交換障害症状の観察をする:不穏、昏迷、傾眠、低酸素症
  • 2呼吸
  •   a RR,異常呼吸の有無
  •   b 呼吸音、喘鳴の有無
  •   c 咳嗽、喀痰の有無
  • 3動脈血ガス分析後チェックをする

TーP(実施)

  • 1体位の工夫をする
  •   a 頭部を挙上する
  • 2指示された酸素療法を行う
  • 3必要ならば挿管、補助呼吸の準備を行う

EーP(教育)

  • 1恐怖や不安からくるか呼吸を防ぐため状態や方針を患者に簡潔に説明する

 

 

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#3体液量が過剰になり右心不全が増強する

  • 看護目標:循環体液量が軽減され、右不全が改善する

OーP(観察)

  • 1右心不全症状の観察をする:浮腫、肝腫大、頸動脈の怒張
  • 2心音、呼吸音を傾聴しうっ血の増大や改善を見る
  • 3中心静脈圧の測定
  • 4尿量、水分出納のチェック
  • 5血清電解質(特にNa,K)のチェック
  • 6水分の喪失、貯留を見る為毎日体重測定をする

TーP(実施)

  • 1循環体液量を減らすため、指示された利尿剤を与薬する
  • 2薬剤与薬の為の静脈ラインを維持する

EーP(教育)

  • 1Na、水分制限を指導する

 

 

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#4皮膚、粘膜にうっ血、浮腫が生じ循環障害に伴う褥瘡が生じやすく、また傷つきやすく感染を起こしやすい

  • 看護目標:皮膚粘膜の清潔が保たれ、褥瘡や感染などを起こさない

OーP(観察)

  • 1皮膚粘膜の障害の確認をする:色調、肌触り、落屑、ヒビ、潰瘍の兆候

TーP(実施)

  • 1皮膚粘膜の保護に努める
  •   a 皮膚障害を防ぐためエアーマット等を使用する
  •   b 頻繁な体位変換やクッションの利用により同一部位の圧迫や摩擦を防ぐ
  •   c 寝衣シーツの皺は良く伸ばす
  •   d スキンケアを毎日行う
  •   e 発汗がある場合には皮膚の乾燥を保つ
  •   f 陰部のケア
  •   g 褥瘡は容易に生じるので、所見があればすぐに褥瘡対策をとる

EーP(教育)

  • 1下着や靴下寝衣は締め付けるものを避け刺激の少ない素材のものを使用するように説明する

 

 

#5各種ルートが留置されている為感染を起こしやすい

  • 看護目標:ルート挿入部が清潔で感染を起こさない

OーP(観察)

  • 1各カテーテル挿入部位の観察
  • 2バルンカテーテル挿入中は尿の混濁、浮遊物の有無の観察
  • 3熱型、検査データ(WBC,CRP)のチェック

TーP(実施)

  • 1各カテーテル挿入部位を毎日消毒し不潔にならないようにする
  • 2定期的にルート交換を行う
  • 3各種ルートの整理を行い接合部が外れたり不潔にならないようにする

EーP(教育)

  • 1現在の状態を説明し協力を得る

 

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#6機械、器具に囲まれた特殊な環境下にあることでストレスが蓄積され、不眠状態となり精神的に不安定になる

  • 看護目標:現在置かれている状態が理解でき安心した入院生活が過ごせ、精神的に安定する

OーP(観察)

  • 1夜間の睡眠状態の観察
  • 2表情や言動の観察
  • 3不安感や不眠などの訴えは無いか

TーP(実施)

  • 1夜間はなるべく入眠できるように処置やケアを計画する
  • 2夜間のモニタの音量は最小限度にして環境を整える
  • 3処置やケアを行う際には必ず説明してから施行する
  • 4不眠状態やイライラ感の出現時には医師と相談して睡眠剤を考慮する

EーP(教育)

  • 1種々のカテーテルやモニタ類で拘束感を受けやすいので、どれくらい動いても良いかを説明する

 

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#7日常生活が拡大されるのに伴い症状の出現、および自己判断により安静度の拡大をする可能性がある

  • 看護目標:合併症を併発せず順調にリハビリテーションが行え、指示された安静範囲を守ることが出来る

OーP(観察)

  • 1現在の安静度を把握する
  • 2安静度拡大時はVS,ECGや自覚症状の観察を行う
  • 3食事中や排便中にはECGモニタや血圧の上昇に注意し観察する
  • 4指示された安静が守られているかどうかを確認する

TーP(実施)

  • 1努責は心臓への負担となる為、毎日の排便状態をチェックし緩下剤与薬にて便通調節を行う

EーP(教育)

  • 1指示された安静範囲と必要性を説明し自己判断で拡大しないように指導する
  • 2排便時には努責しないように指導する

 

 

#8水分制限、塩分制限があり食事に対する不満がある

  • 看護目標:食事療法が理解できて守れる

OーP(観察)

  • 1水分バランスのチェック
  •   a 食事量、飲水量
  •   b 各勤務帯における水分出納の把握
  • 2食事状態の観察
  •   a 補食間食の有無:特に塩分を多く含む食品、ジュースなど
  • 3口渇の有無

TーP(実施)

  • 1配膳、下膳を行い摂取量の測定をする
  • 2配茶もは依然と同時に行い水分量をかく

EーP(教育)

  • 1食事療法の必要性を説明する
  • 2家人に対しても説明し補食等を持ち込まないように指導する

 

#9心不全を再発する恐れがある

  • 看護目標:心不全の再発を起こさない

OーP(観察)

  • 1呼吸
  •   a 呼吸音、喘鳴の有無
  •   b 夜間の呼吸状態や労作後の呼吸音
  • 2尿量
  •   a 畜尿量
  •   b 尿量が安定するまで8時間ごとに尿量をチェックする
  •   c 1日尿量、水分摂取量、浮腫の有無の観察をする
  • 3VS
  • 4体重変動
  • 5水分バランスのチェック

TーP(実施)

  • 1呼吸音のラ音の出現時または増強時、尿量が著しく減少した時には医師に報告する
  • 2不整脈が出現した時には心電図をとる
  • 3室温に注意し保温に心がける

EーP(教育)

  • 1異常出現時には必ずナースコールをするように説明する

 

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#10安静の必要性が理解できないため、早期に安静度を拡大して治癒を長期化させる

  • 看護目標:病識を持ち安静の必要性が理解できる

OーP(観察)

  • 1疾患についての理解度をチェックする
  • 2現在の安静度の把握

TーP(実施)

  • 1症状の程度に合わせて主治医より安静度の説明がある
  • 2食事後1時間は臥床安静を図る
  • 3清潔介助
  • 4安静度拡大時は各ステップごとに負荷テストを実施する
  • 5安静を阻害する因子を見出す

EーP(教育)

  • 1心臓病のしおりのパンフレットを用いて心不全について指導する

 

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#11塩分制限食の為、食欲が低下したり食事療法が守れない場合がある

  • 看護目標:食事療法の必要性が理解でき減塩食が守れる

OーP(観察)

  • 1食事摂取量のチェック
  • 2嗜好品のチェック
  • 3検査データの把握:K値
  • 4補食物の有無の観察:梅干し、ふりかけ、漬物、その他食品のチェック

TーP(実施)

  • 1食欲低下時は食べやすいように工夫する

EーP(教育)

  • 1献立を記録するなど、食事内容に興味を持たせ外泊時や退院後の参考にする
  • 2外泊時の食事調査を行い塩分の自己チェックを指導する
  • 3減塩職でも美味しく食べられる調理方法を説明する
  • 4肥満がある場合は標準体重を知らせ、目標体重までの減量を指導する
  • 5栄養士による食事指導の実施

 

#12内服薬の自己管理が難しい

  • 看護目標:薬物療法の必要性が理解でき内服薬の自己管理ができる

OーP(観察)

  • 1正確に内服できているかを確認する
  • 2ジギタリス剤与薬時には副作用の出現に注意する:食欲不振、吐気、徐脈
  • 3検査データの把握:血清カリウム地、ジギタリス濃度
  • 4治療薬についての効果と副作用を把握して観察を行う

TーP(実施)

  • 1症状が安定すれば内服薬を自己管理とし、当初はその都度服薬確認を行う
  • 2ジギタリス剤利尿剤抗不整脈剤は、病状が安定するまでは看護師管理とする
  • 3検査等で服用中止の時は検査後与薬が中止であるかを確認する:飲み忘れ飲みすぎに注意

EーP(教育)

  • 1薬物療法の重要性について指導する

 

 

参考資料:標準看護計画

看護計画
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退職まぢかの看護師のブログ|疾患別の看護計画の例です