喀血患者の看護計画

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#1喀血により窒息、ショックを起こす恐れがある

  • 目標:血液を喀出しやすい体位をとり、気道を確保して窒息を防止する

OーP(観察)

  • 1喀血の性状、量、時間
  • 2全身状態
  • 3VS:特に血圧、呼吸
  • 4呼吸状態:呼吸困難、チアノーゼ
  • 5吐血との鑑別

TーP(実施)

  • 1喀血時の体位:上半身を高くして側臥位をとり安静臥床とする
  • 2口腔内の血液を喀出させる:自分で喀出できない場合は吸痰し窒息を予防する
  • 3救急カートの準備:酸素吸入、挿管
  • 4指示により止血剤、輸液、輸血を行う
  • 5血圧の変化に注意し血圧が80以下の場合は医師の指示に従う
  • 6冷罨法
  • 7保温
  • 8喀血後は含嗽し口腔内を清潔にする

EーP(教育)

  • 1口腔に喀血したものは決して嚥下しないように指導する

 

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#2喀血、呼吸苦による不安が強い

  • 目標:精神的に落ち着き静かに臥床できる

OーP(観察)

  • 1情緒的感情的変化、怯え、緊張、興奮、硬い症状
  • 2言動、行動の変化:そわそわしたりしっくりしない態度、落ち着かない行動

TーP(実施)

  • 1喀血が落ち着くまで必ず患者のそばに居る
  • 2不安や孤独の気持ちを起こさないように欲求を満たす
  • 3看護者は落ち着いた信用される態度で接する
  • 4談話を制限し場合によっては筆談の準備をする
  • 5医師の指示にて酸素吸入をする
  • 6医師の指示にて鎮静剤を与薬する

EーP(教育)

  • 1強く咳をしないよう指導する

 

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#3再喀血の予防の為、絶対安静を強いられ苦痛がある

  • 目標:必要な体位を保持しながら気分転換を図ることが出来る

OーP(観察)

  • 1医師の指示通りの安静の保持ができているか
  • 2精神状態:イライラなど
  • 3同一体位による褥瘡の有無

TーP(実施)

  • 1患者が安楽に呼吸できる体位を工夫する
  • 2急な体位変換は避けゆっくり行う
  • 3許可された範囲内での面会を行う
  • 4許可あれば好きなBGMを考慮する
  • 5室内や身の回りを整える
  • 6許可された範囲で保清を行う

EーP(教育)

  • 1安静の必要性を説明:安静にすることで出血が自然に止まること、喀血は心配ないことを説明し不安を緩和する
  •     a安静の目的
  •   b安静の期間
  •   c一日のスケジュール

 

 

#4喀血後肺炎を合併する恐れがある

  • 目標:肺炎が予防できる

OーP(観察)

  • 1呼吸状態
  •   a 呼吸音
  •   b 咳嗽
  •   c RR
  •   d チアノーゼ
  • 2 T:高熱、悪寒戦慄

TーP(実施)

  • 1医師の指示により酸素吸入
  • 2体位変換:健康肺に流れ込まないように注意

 

 

#5再喀血を起こす恐れがある

  • 目標:予兆を早くとらえ適切な対応ができる

OーP(観察)

  • 1呼吸状態:RR、深さ、規則性、努力性、咳、くしゃみ、あくび
  • 2精神状態:
  • 3前駆症状(吐気、不快感、痛み)

TーP(実施)

  • 1異常な呼吸が長引く場合、再喀血が予測されるので喀血時の準備をベッドサイドにしておく
  • 2精神の鎮静を図る:場合により医師の指示にて精神安定剤を与薬する
  • 3咳嗽刺激を抑制する:場合により医師の指示にて鎮咳去痰剤を与薬する
  • 4不安を訴えやすい雰囲気をつくる

EーP(教育)

  • 1咳やくしゃみなどにより誘発することを説明する
  • 2不安興奮を避け精神安静の必要性を説明する
  • 3家族に絶対安静の必要性を説明する

 

参考資料:標準看護計画

看護計画
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退職まぢかの看護師のブログ|疾患別の看護計画の例です