＃１喀血により窒息、ショックを起こす恐れがある
目標：血液を喀出しやすい体位をとり、気道を確保して窒息を防止する
OーP（観察）
① 喀血の性状、量、時間
② 全身状態
③ VS：特に血圧、呼吸
④ 呼吸状態：呼吸困難、チアノーゼ
⑤ 吐血との鑑別
TーP（実施）
① 喀血時の体位：上半身を高くして側臥位をとり安静臥床とする
② 口腔内の血液を喀出させる：自分で喀出できない場合は吸痰し窒息を予防する
③ 救急カートの準備：酸素吸入、挿管
④ 指示により止血剤、輸液、輸血を行う
⑤ 血圧の変化に注意し血圧が８０以下の場合は医師の指示に従う
⑥ 冷罨法
⑦ 保温
⑧ 喀血後は含嗽し口腔内を清潔にする
EーP（教育）
① 口腔に喀血したものは決して嚥下しないように指導する
＃２喀血、呼吸苦による不安が強い
目標：精神的に落ち着き静かに臥床できる
OーP（観察）
① 情緒的感情的変化、怯え、緊張、興奮、硬い症状
② 言動、行動の変化：そわそわしたりしっくりしない態度、落ち着かない行動
TーP（実施）
① 喀血が落ち着くまで必ず患者のそばに居る
② 不安や孤独の気持ちを起こさないように欲求を満たす
③ 看護者は落ち着いた信用される態度で接する
④ 談話を制限し場合によっては筆談の準備をする
⑤ 医師の指示にて酸素吸入をする
⑥ 医師の指示にて鎮静剤を与薬する
EーP（教育）
① 強く咳をしないよう指導する
＃３再喀血の予防の為、絶対安静を強いられ苦痛がある
目標：必要な体位を保持しながら気分転換を図ることが出来る
OーP（観察）
① 医師の指示通りの安静の保持ができているか
② 精神状態：イライラなど
③ 同一体位による褥瘡の有無
TーP（実施）
① 患者が安楽に呼吸できる体位を工夫する
② 急な体位変換は避けゆっくり行う
③ 許可された範囲内での面会を行う
④ 許可あれば好きなBGMを考慮する
⑤ 室内や身の回りを整える
⑥ 許可された範囲で保清を行う
EーP（教育）
① 安静の必要性を説明：安静にすることで出血が自然に止まること、喀血は心配ないことを説明し不安を緩和する
a 安静の目的
b 安静の期間
c 一日のスケジュール
＃４喀血後肺炎を合併する恐れがある
目標：肺炎が予防できる
OーP（観察）
① 呼吸状態：
a 呼吸音
b 咳嗽
c RR
d チアノーゼ
② 高熱、悪寒戦慄
TーP（実施）
① 医師の指示により酸素吸入
② 体位変換：健康肺に流れ込まないように注意
＃５再喀血を起こす恐れがある
目標：予兆を早くとらえ適切な対応ができる
OーP（観察）
① 呼吸状態：RR、深さ、規則性、努力性、咳、くしゃみ、あくび
② 精神状態：
③ 前駆症状（吐気、不快感、痛み）
TーP（実施）
① 異常な呼吸が長引く場合、再喀血が予測されるので喀血時の準備をベッドサイドにしておく
② 精神の鎮静を図る：場合により医師の指示にて精神安定剤を与薬する
③ 咳嗽刺激を抑制する：場合により医師の指示にて鎮咳去痰剤を与薬する
④ 不安を訴えやすい雰囲気をつくる
EーP（教育）
① 咳やくしゃみなどにより誘発することを説明する
② 不安興奮を避け精神安静の必要性を説明する
③ 家族に絶対安静の必要性を説明する
参考資料：標準看護計画
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