喀血患者の看護計画

喀血患者の看護計画

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#1喀血により窒息、ショックを起こす恐れがある

目標:血液を喀出しやすい体位をとり、気道を確保して窒息を防止する

OーP(観察)

① 喀血の性状、量、時間

② 全身状態

③ VS:特に血圧、呼吸

④ 呼吸状態:呼吸困難、チアノーゼ

⑤ 吐血との鑑別

TーP(実施)

① 喀血時の体位:上半身を高くして側臥位をとり安静臥床とする

② 口腔内の血液を喀出させる:自分で喀出できない場合は吸痰し窒息を予防する

③ 救急カートの準備:酸素吸入、挿管

④ 指示により止血剤、輸液、輸血を行う

⑤ 血圧の変化に注意し血圧が80以下の場合は医師の指示に従う

⑥ 冷罨法

⑦ 保温

⑧ 喀血後は含嗽し口腔内を清潔にする

EーP(教育)

① 口腔に喀血したものは決して嚥下しないように指導する

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#2喀血、呼吸苦による不安が強い

目標:精神的に落ち着き静かに臥床できる

OーP(観察)

① 情緒的感情的変化、怯え、緊張、興奮、硬い症状

② 言動、行動の変化:そわそわしたりしっくりしない態度、落ち着かない行動

TーP(実施)

① 喀血が落ち着くまで必ず患者のそばに居る

② 不安や孤独の気持ちを起こさないように欲求を満たす

③ 看護者は落ち着いた信用される態度で接する

④ 談話を制限し場合によっては筆談の準備をする

⑤ 医師の指示にて酸素吸入をする

⑥ 医師の指示にて鎮静剤を与薬する

EーP(教育)

① 強く咳をしないよう指導する

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#3再喀血の予防の為、絶対安静を強いられ苦痛がある

目標:必要な体位を保持しながら気分転換を図ることが出来る

OーP(観察)

① 医師の指示通りの安静の保持ができているか

② 精神状態:イライラなど

③ 同一体位による褥瘡の有無

TーP(実施)

① 患者が安楽に呼吸できる体位を工夫する

② 急な体位変換は避けゆっくり行う

③ 許可された範囲内での面会を行う

④ 許可あれば好きなBGMを考慮する

⑤ 室内や身の回りを整える

⑥ 許可された範囲で保清を行う

EーP(教育)

① 安静の必要性を説明:安静にすることで出血が自然に止まること、喀血は心配ないことを説明し不安を緩和する

a 安静の目的

b 安静の期間

c 一日のスケジュール

#4喀血後肺炎を合併する恐れがある

目標:肺炎が予防できる

OーP(観察)

① 呼吸状態:

a 呼吸音

b 咳嗽

c RR

d チアノーゼ

② 高熱、悪寒戦慄

TーP(実施)

① 医師の指示により酸素吸入

② 体位変換:健康肺に流れ込まないように注意

#5再喀血を起こす恐れがある

目標:予兆を早くとらえ適切な対応ができる

OーP(観察)

① 呼吸状態:RR、深さ、規則性、努力性、咳、くしゃみ、あくび

② 精神状態:

③ 前駆症状(吐気、不快感、痛み)

TーP(実施)

① 異常な呼吸が長引く場合、再喀血が予測されるので喀血時の準備をベッドサイドにしておく

② 精神の鎮静を図る:場合により医師の指示にて精神安定剤を与薬する

③ 咳嗽刺激を抑制する:場合により医師の指示にて鎮咳去痰剤を与薬する

④ 不安を訴えやすい雰囲気をつくる

EーP(教育)

① 咳やくしゃみなどにより誘発することを説明する

② 不安興奮を避け精神安静の必要性を説明する

③ 家族に絶対安静の必要性を説明する

参考資料:標準看護計画

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