肺炎患者の看護計画

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#1咳嗽、去痰困難による苦痛がある

 目標:喀痰喀出がスムーズにできる

OーP(観察)

  • 1咳嗽の種類:乾性、湿性
  • 2咳嗽の状態
  • 3痰の性状:血性、膿性、粘液性、漿液性
  • 4睡眠状態

TーP(実施)

  • 1痰が多いときは医師の指示で去痰剤の吸入をする
  • 2喀痰が多いときは去痰困難をさらに憎悪させないために、鎮咳剤は与薬しない
  • 3安楽な体位(咳嗽が多い時には起坐位、腫瘍増大による時は患側をしたにしてファーラー位を保持する
  • 4必要があれば医師の指示で安定剤を予約するが、呼吸状態に十分注意する

EーP(教育)

  • 1充分に水分を摂る
  • 2保温に心がける
  • 3喫煙は、痰を増強させ咳嗽を誘発する為必ず禁煙とする

 

 

#2ガス交換の減少による呼吸困難がある

 目標:チアノーゼがなく自覚的に息苦しさがない

OーP(観察)

  • 1呼吸困難な状態:顔貌、呼吸状態、異常呼吸に有無、チアノーゼの有無(口唇、爪床)呼吸音、部分的強弱、清濁
  • 2一般状態: VS、胸郭運動、水分バランス
  • 3検査データの把握:血液ガス、ヘモグロビン、胸部レントゲンによる胸水の有無、陰影、胸腔穿刺(胸水性状、量) 臨床症状:頭痛、眩暈、発汗

TーP(実施)

  • 1呼吸困難の緩和:安楽な体位の保持、喀痰や分泌物喀出を促す指示により酸素吸入を行う、指示により気管支拡張剤の与薬を行う
  • 2床上安静の保持:日常生活の援助、静かな環境をつくる、看護行為は計画性を持って短時間で行う

EーP(教育)

  • 1酸素吸入の目的と効果について分かりやすく説明する
  • 2安静の意義について説明する

 

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#3呼吸困難による不安や咳嗽による不眠等により、精神的に不安定である

 目標:不安や苦痛が軽減し、精神的安静が保たれる

OーP(観察)

  • 1言葉、動作、表情
  • 2睡眠状態

TーP(実施)

  • 1患者が訴えやすい環境をつくる:声掛けを頻回に行う、訴えをよく聞く
  • 2不用意な言葉を慎む
  • 3医師の指示により鎮咳剤や安定剤の与薬を行う

EーP(教育)

  1不安事項があれば遠慮せずに訴えるように説明する

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#4呼吸器検査に対する不安がある

  • 目標:検査の必要性が理解でき受け入れられる

OーP(観察)

  • 1言動、表情
  • 2理解度

TーP(実施)

  • 1医師から検査の説明をしてもらう
  • 2気管支ファイバースコープ施行時は充分に説明する
  • 3血液ガス採取後の止血は十分に行う:5分間の圧迫止血

 

 

#5発熱により清潔の保持が難しく、体力の低下を招く

  • 目標:清潔が保たれ易感染状態を防ぐ

OーP(観察)

  • 1熱型、解熱剤与薬後の効果、抗生物質与薬後の変化
  • 2随伴症状:おかん、戦慄、頭痛、熱感、吐き気、発汗、倦怠感
  • 3水分、食事摂取量
  • 4体重変化
  • 5脱水の有無:皮膚の状態、尿量
  • 6貧血の有無と栄養状態:TP、血清アルブミン値
  • 7RR、肺音、喀痰の量と性状
  • 8検査データのチェック:WBC、CRP、ESR
  • 9胸部レントゲン
  • 10細菌検査結果

TーP(実施)

  • 1心身の安静が保てる環境をつくる
  • 2移動は車いすを利用して余分なエネルギーの消耗を抑える
  • 3食事は患者の嗜好に合わせて考慮する
  • 4清潔介助:全身清拭、発汗時は部分清拭
  • 5寝具や寝衣の交換を適宜行う:発汗時、汚染時
  • 6医師の指示により解熱剤の与薬を行う
  • 7発熱時は氷枕氷嚢を使用する
  • 8悪寒時保温に努める:電気毛布、温罨法の使用

EーP(教育)

  • 1栄養価が高く消化の良い食べ物の指導:プリン、栄養調整食
  • 2食欲のないとき自宅より好みの食べ物を持ってきて摂取するように指導する
  • 3喀痰喀出に使用したテイシュは密封して破棄する
  • 4許可された最大量の水分摂取を維持する
  • 5二次感染防止の説明と指導を行う:含嗽の励行、陰部の清潔、ウオッシュレットの使用c、手洗い歯磨き等の励行

 

 

#6抗生物質の与薬により副作用が出現する

  • 目標:副作用の早期発見、対応ができる

OーP(観察)

  • 1薬疹の程度
  • 2掻痒感の程度
  • 3出現部位と範囲

TーP(実施)

  • 1皮膚を清潔に保つ
  • 2掻痒感の強いとき眠前に清拭をし、医師の指示でかゆみ止めを使用する

EーP(教育)

  • 1下着は木綿を使用し毎日交換する
  • 2局所の圧迫は避ける

 

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#7呼吸不全に伴う循環障害をきたしやすい

  • 目標:異常が早期に発見され適切な処置が受けられて循環動態が安定する

OーP(観察)

  • 1循環、VS:血圧の低下、HRの低下、ECGモニタ:12誘導、血行動態:CVP、PAP、CO、PCWPC、 抹消循環

TーP(実施)

  • 1医師の指示による薬物の確実与薬、強心剤、抗不整脈剤、利尿剤、アルブミン製剤、酸塩基、平衡の是正

 

 

#8ステロイド剤使用により易感染状態である

  • 目標:感染を起こさず全身状態が良好に保たれる

OーP(観察)

  • 1発熱の有無と熱型
  • 2検査データ:WBC、CRP、ESR
  • 3細菌培養の結果:喀痰、血液、尿
  • 4呼吸状態、肺音の聴収
  • 5喀痰の性状、色、量の増加の有無

TーP(実施)

  • 1酸素吸入時、加湿器の水の交換を1日1回行う
  • 2各ルート刺入部の清潔保持
  • 3皮膚の清潔保持

EーP(教育)

  • 1栄養価が高く消化の良い食べ物の指導
  • 2喀痰喀出に使用したテイシュは密閉して破棄する
  • 3許可された最大量の水分を維持する
  • 4二次感染防止の説明と指導をする、含嗽の励行、陰部の清潔、手洗い、歯磨きの励行

 

 

#9ストレス、低酸素血症、ステロイド剤使用による消化管出血を起こしやすい

  • 目標:消化管出血が早期に発見され、適切な処置が受けられる

OーP(観察)

  • 1便潜血の有無、便の性状と色
  • 2腹痛の有無、胃部症状の有無、食欲の程度
  • 3検査データ:WBC、RBC、PLT、CRP
  • 4腹部レントゲン

TーP(実施)

  • 1医師の指示により制酸剤、粘膜保護材の与薬
  • 2ストレスの要因を避ける
  • 3夜間睡眠不足時には医師の指示により安定剤の与薬を行う

EーP(教育)

  • 1イライラ感や消化器症状の出現時は医師や看護師に知らせる

 

参考資料:標準看護計画

看護計画
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退職まぢかの看護師のブログ|疾患別の看護計画の例です