脳梗塞患者の看護計画

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#1脳浮腫を起こし脳圧上昇によるヘルニアの為に生命に危険を生じる

  • 目標:脳浮腫を最小限にとどめ、脳ヘルニアが予防できる

OーP(観察)

  • 1意識状態
  • 2除脳硬直、除皮質硬直
  • 3VS
  • 4瞳孔、眼球の位置
  • 5運動麻痺
  • 6痙攣
  • 7吐気、嘔吐
  • 8便尿の失禁
  • 9発声、発語の障害
  • 10全身観察

TーP(実施)

  • 1脳ヘルニア症状出現時、異常時は医師に連絡する

 

 

#2舌根沈下及び気道内分泌物の増加により気道閉塞の危険がある

  • 目標:気道が確保され呼吸がスムーズに行える

OーP(観察)

  • 1呼吸パターン、呼吸音
  • 2気道内分泌物の有無、舌根沈下
  • 3動脈血液ガス分析結果

TーP(実施)

  • 1枕は使用せず義歯は取り外す
  • 2吸引器で気道内分泌物を除去する
  • 3肩まくらをし、顔を横に向けて下顎を前方に挙上する
  • 4エアウエイを使用する
  • 5異常呼吸やチアノーゼ出現時は至急医師に連絡する
  • 6気道内分泌物がねんちょうで喀出困難な場合はネブライザ吸入を施行する

 

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#3高熱が続くことにより新陳代謝、脳代謝が促進され脳機能の低下を助長する

  • 目標:解熱が図れ脳機能の低下が予防される

OーP(観察)

  • 1熱型、皮膚色、体熱感、発汗の有無

TーP(実施)

  • 1掛物を最小限にする
  • 2冷罨法による体表面冷却を行う
  • 340度を超えるようであればアルコール清拭を行う
  • 4発汗があれば清拭を行い寝衣や寝具を交換する

 

 

#4自分で体位変換を行えないため、沈下性肺炎、褥瘡を発生させる恐れがある

  • 目標:体位変換が行え、肺循環を好転させ褥瘡防止ができる

OーP(観察)

  • 1呼吸音、呼吸状態、喀痰の性状
  • 2末梢冷感、チアノーゼの有無
  • 3皮膚色、発赤の有無
  • 4皮膚の状態:褥瘡好発部位には特に注意する

TーP(実施)

  • 1良肢位の保持
  •   a枕は使用せずに側臥位をとらせる
  •   bせん足防止の為に砂嚢や枕でかがとを保持する:フットボードも使用する
  • 22時間ごとに体位変換を行う
  • 3シーツの汚れや皺などに注意する
  • 4背部四肢のマッサージを行い末梢血液循環の好転を図る
  • 5麻痺側はなるべく下にしない

 

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#5意識障害があり不穏を伴う場合、ベッドよりの転落の危険がある

  • 目標:危険なくケアが受けられる

OーP(観察)

  • 1不穏に伴う四肢の運動状態
  • 2不穏の原因となっている物の有無

TーP(実施)

  • 1出来る限り低いベッドを使用しベッドの両側に冊をつける
  • 2ベッド柵をバスタオルなどの布で覆い、金属の露出部分を無くする
  • 3ベッドの知覚には、患者が四肢を殴打する事の無いように点滴スタンドや床頭台を置かない
  • 4不穏の原因となる条件を取り除く
  •   a膀胱の充満
  •   bシーツの皺、シーツ上の異物
  •   c気道の障害物、その他の不快刺激
  • 5必要時抑制帯による抑制を行う
  • 6医師の指示による鎮静剤や睡眠剤を投与する

 

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#6脳血流量低下及び中枢性呼吸障害で意識が低下する恐れがある

目標:呼吸管理が適切に行われ低酸素血症が予防できる

OーP(観察)

  • 1呼吸:数、深さ、呼吸パターン、呼吸困難、チアノーゼの有無

TーP(実施)

  • 1酸素マスクやカニューラの固定をし酸素が確実に投与できるようにする
  • 2加湿器には必ず水を入れ湿度のある酸素を投与する

 

看護計画
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退職まぢかの看護師のブログ|疾患別の看護計画の例です