肝硬変患者の看護計画

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#1肝機能低下に関連し全身倦怠感がある

目標:倦怠感の強いときは報告でき、適切な日常生活の援助が受けられる

OーP(観察)

1全身倦怠感と疲労感

2患者の言動と表情

 

TーP(実施)

1安静度が制限されればその保持に努め、身の回りの介助を行う

2倦怠感が強いときは患者の好む安楽な体位をとってもらう

EーP(教育)

1安静の必要性を説明する

2苦痛が増強する時は報告するように説明する

 

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#2門脈圧亢進症、低アルブミン血症による腹部膨満感、腹水、浮腫がある

目標:腹部膨満感の強いときは報告でき、日常生活の援助が受けられる

OーP(観察)

1腹部膨満、腹痛、呼吸状態

2浮腫の程度、下肢の倦怠感

3尿量、水分摂取量のチェック、体重、腹囲測定

4利尿剤の効果、口渇皮膚状態、排便排ガスの有無

5検査データのチェック

TーP(実施)

1安静が小させ、安楽な体位を工夫する。腹部膨満により呼吸運動を妨げないようにファーラー位とし掛物の調節をする

2衣服はゆったりとしたものを使用し、下着のひもやゴムは緩めのものを使用する

3自力で体位を変えられない時には2時間ごとに体位変換を行う。仙骨やかがと肘など圧迫のかかりやすい部位は1日に2回ほどアルコール清拭を行って循環を良くする

4下肢浮腫の強いときは枕を使用し、下肢を挙上し倦怠感やうっ血の軽減を図る

5食事は塩分制限を行う:1日5~8グラム以下

6利尿剤の正確な与薬

7カロリーとビタミン摂取量を維持する

8腹水穿刺を行う時はショックの出現に注意し医師の指示によりVSのチェックを行う:脈拍の増加、呼吸状態、失神等

9腹水穿刺後の液漏れの有無を観察する

EーP(教育)

1飲水制限があれば範囲内にとどめるように指導する

2塩分を多く含む食品は避ける

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#3黄疸に起因する掻痒感がある

目標:適切なケアを受けることにより掻痒感が軽減することが出来る

OーP(観察)

1皮膚、皮膚の黄染、眼球の黄染、かゆみ

2尿の黄染、白色便の有無

3検査データのチェック:ビリルビン値

TーP(実施)

1患者に合った保清:入浴、シャワー浴、清拭

2発汗が多いときは乾布清拭を行う

3掻痒感がある時はアルコール清拭をしたり、効果のないときは医師の指示に基づき内服、注射、軟膏の使用を行う

4夜間不眠時は眠前に清拭したり眠剤の与薬を行う

5不安を助長するような言葉は慎む

EーP(教育)

1下着は肌を刺激しない綿を含むものを使用する

2爪は短く切っておく:必要時手袋を使用する

3掻痒感増強時うあ不眠時は報告するように説明する

 

 

#4血小板の減少により出血傾向がある

目標:出血が予防でき、出血時は速やかに予防できる

OーP(観察)

1皮下出血:点状出血、斑状出血

2粘膜出血:口腔粘膜の出血、歯肉出血、鼻出血

TーP(実施)

1外傷を避けるために環境を安全に保つ:ベッド周囲の整理整頓

2採血注射後は圧迫を十分にし止血を確認する

3駆血帯の締め過ぎを避け、うっ血を防ぐ

4便の性状を観察する

5止血検査のデータチェック

EーP(教育)

1歯ブラシは柔らかいものを使用し強くこすらない

2鼻は強くかまない

3体を洗う時は硬いタオルで強くこすらない

 

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#5腹腔鏡検査に対する不安がある

目標:腹腔鏡検査の必要性が理解でき、不安は言葉で表現できる

OーP(観察)

1検査前の患者の訴え、表情、睡眠状態

TーP(実施)

1腹腔鏡検査について

 a前日オリエンテーション:床上排泄訓練、剃毛、眠前下剤、眠前与薬

 b検査当日排便がなければ浣腸施行、朝食絶食

 c指示どうり前与薬施行

 d検査後

・VSチェック、発熱、血圧低下、脈拍増加、腹痛、腹部膨満、皮下気腫

・安静:6時間体動不可、翌朝まで絶対安静、医師診察後トイレ歩行

・食事:医師指示による

・疼痛:痛みが強ければ鎮痛剤を与薬

・排泄の介助をし適宜尿器交換

・創部の状態を毎日ガーゼ交換し観察、術後7日で抜糸

EーP(教育)

1腹痛や腹部膨満が増強する場合は報告するように指導する

 

 

 

#6食道静脈瘤があり、破裂の危険性がある

目標:破裂の予防が出来、異常時は適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1吐血、下血、静脈瘤の程度、部位、破裂の危険性

TーP(実施)

1患者の理解力に応じて説明し必要以上に恐怖心や不安を抱かせない

2心身の安静及び不安の除去

 a患者の訴えを十分に聞き苦痛や精神的負担を少なくして励まし勇気づける

 b神経を高ぶらせるような態度、行為を避ける

   e誠意をもって接し信頼感を深めるようにコミュニケーションを図る

3機械的損傷、誘因の除去に努める

 a吐血後しばらく絶食とし、流動食から徐々に進める

 b咀嚼を十分させ、固形物の嚥下を避けるようにする

 c便通を整える:必要時医師の指示で下剤を与薬

4食道静脈瘤破裂時の看護

 a絶飲絶食とする

 b吸引や顔を横に向けるなどし誤嚥を避ける

 c止血剤、輸血、輸液の管理

 dVSチェック

 eショックの予防と救急処置

5硬化療法の看護

 aVSチェック

 b出血:吐血下血に注意

 c腹部症状の観察

EーP(教育)

1吐血時は臥床させ血液は飲み込まないように話す

2食事は極端に熱いもの硬いもの、角ばったものは避けるように説明する

 

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#7肝性昏睡に移行する可能性がある

目標:手指振戦、排便、異常等の悪化徴候のある時は報告できる

OーP(観察)

1意識障害、異常行動、尿便失禁、けいれん、血圧上昇、羽ばたき振戦

2水分出納、電解質のバランス

3VS

TーP(実施)

1排便習慣を促し便通の調整をはかる

2水分出納、電解質のバランス管理

3VS、意識レベル、体重チェック、一般状態の観察

4皮膚粘膜を保護し口腔内の清潔にも注意する。失禁時臀部や陰部にも気を配る

5抗アンモニア血症またはその兆候があれば蛋白質制限、ラクツロースの内服、注腸を医師に指示により行う

6精神症状を伴い意識レベル低下を認めたら直ちに医師に報告し危険防止に努める

7興奮状態であれば危険防止にと止める:必要時抑制帯使用

EーP(教育)

1気分不快があれば直ちに看護師に報告するように説明する

 

 

#8寛解と憎悪と入退院を繰り返し経過が長く不安が大きい

目標:不安に思っていることを言葉で表現でき、精神的に安定した状態になる

OーP(観察)

1患者の言動、表情、睡眠状態

TーP(実施)

1頻回に訪室し患者とのコミュニケーションを多く持つ

2あらゆる場面で励まし患者自身が病気を受け入れられるように援助する

3患者家族ともコミュニケーションを持ち、信頼関係を持つようにする

4不眠時医師の指示により睡眠剤の与薬を行う

5医師より疾患について説明してもらい、治療に対し不安感を持たないように考慮する

EーP(教育)

1不安なことは何でも看護師に伝えるように説明する

 

 

#9病識がないために食事療法が守られにくい

目標:正しい食事療法が実践できる

OーP(観察)

1食事への関心と理解度

EーP(教育)

1栄養指導を行う

 a高たんぱく、高カロリー、高ビタミンをバランスよくとる

 b標準体重を維持し肥満にならないようにする

2栄養指導を栄養士から受ける

3規則正しい食習慣、食後の安静の徹底を指導する

4禁酒の徹底

 a飲酒により悪化することを理解させる

 b家族の協力を得る

5食道静脈瘤がある場合

 a食事はよく噛みゆっくり食べる

 b固いものや熱いものは避ける

6浮腫がある場合

 a食塩を多く含むものは避け薄味にする

 b水分制限をする

 

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#10病識がなく退院後の生活指導が守れない

目標:自ら生活管理ができる

OーP(観察)

1病気への理解度と感心

TーP(実施)

1治療が中断すると必ず悪化することを理解させ、自己診断で中止せず医師の指示に従う

EーP(教育)

1肝臓パンフレットを用いて指導する

2定期検診の必要性を指導する

3薬物療法の必要性を理解させ、正しい服用方法と自己管理を指導する

 

 

  参考資料:標準看護計画

看護計画
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退職まぢかの看護師のブログ|疾患別の看護計画の例です