PTCD(経皮的膵胆管ドレナージ)挿入中の患者の看護計画

PTCD(経皮的膵胆管ドレナージ)挿入中の患者の看護計画

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#1胆汁のうっ滞により、黄染、皮膚掻痒感、全身倦怠感などの症状が強い

目標:PTCDにより胆汁流出が図れ、症状が経過する

OーP(観察)

1 胆汁流出の量、性状、黄疸(眼球結膜、皮膚の黄染)

2 肝機能データ

TーP(実施)

1 掻痒感があれば保清を行う:アルコール清拭

2 抗ヒスタミン剤、抗アレルギー剤の与薬

EーP(教育)

1 PTCDの必要性、方法などの説明

#2経皮的膵胆管ドレナージに対する知識がないために不安である

目標:経皮的膵胆管ドレナージについての必要性が理解でき、不安を口に出して表現できる

OーP(観察)

1 経皮的膵胆管ドレナージに対する理解度

2 患者の言動

TーP(実施)

1 出来れば経皮的膵胆管ドレナージを患者に協力してもらい、実際に見たり意見を聞く

2 不安が表現しやすい雰囲気づくりに努める

3 医師と看護師が統一した態度で接する

EーP(教育)

1 術前に医師より患者や家族に必要性や方法などの説明を十分にしてもらう

2 分からないことは医師看護師に質問するように指導する

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#3ドレナージにより日常生活に制限があり苦痛が生じている

目標:ドレナージの必要性が理解でき自ら管理できる

OーP(観察)

1 ドレーン挿入部の固定、皮膚の状態、ガーゼの汚染

2 排液の性状と量

3 チューブの状態

4 日常生活の過ごし方

5 尿や便の性状

TーP(実施)

1 固定を確実に行う

2 チューブ、Gボトルを首にかけるなどして行動しやすいように工夫をする

3 Gボトルの交換:1週間に1回

4 ガーゼ交換:週2回

5 清潔:入浴は不可ではあるが下半身浴は良い。上半身は清拭、洗髪:週1回

EーP(教育)

1 ドレナージの必要性と管理について説明する

2 Gボトルは、挿入位置より高い位置に上げないように説明する

3 チューブを曲がっていたり固定が外れかけた時には報告するように説明する

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#4 PTCD施行により胆汁性腹膜炎、腹腔内出血などの合併症を起こしやすい

目標:胆汁性腹膜炎の為の腹痛、腹膜刺激症状、発熱などの症状出現時は報告できる

OーP(観察)

1 腹痛や腹膜刺激症状、発熱などの症状が出現時は報告できる

TーP(実施)

1 肝呼吸性移動によって肝表面と腹壁の間でチューブが屈曲逸脱し腹膜炎症状を呈するときがあるので注意する

2 PTCDチューブの管理:挿入部から2~3センチのところが屈曲しやすいので、自然なカーブをつくり腹壁に絆創膏で固定する

3 留置カテーテルが挿入されている場合、カテーテル固定液の量のチェック、カテーテル固定液の交換:週に1回

4 排液は閉鎖式の排液バッグで受けて感染防止、体動制限、臭気による苦痛の緩和を図る

5 胆汁ドレナージバッグの交換:週1回

EーP(教育)

1 患者に固定状態のチェックの必要性を説明する

2 チューブの圧迫、閉塞や屈曲、捻転など特に体動時に注意することを説明する

#5胆汁のうっ滞、浮遊物により閉塞が起こる可能性がある

目標:排液量が一日500mml前後の流出があり、自らドレーンを管理することが出来る

OーP(観察)

1 排液の性状、出血の有無、排液量の変動

2 挿入部から胆汁漏れがないかをチェックする

3 検査データのチェック

TーP(実施)

1 胆管炎を起こしている場合は医師により経皮的膵胆管ドレナージの洗浄を適宜行う

2 ドレーンの屈曲、圧迫、捻転に注意し固定を確実に行う

3 圧迫のない体位を保持する

EーP(教育)

1 異常があれば医師や看護師に報告するように説明する

#6二次感染が起こる可能性がある

目標:発熱疼痛出現時は、医師又は看護師に報告でき適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1 VS

2 胆汁の色と量

3 右季肋部の重圧感、腹部膨満感、腹部の硬さ、腸蠕動音

4 ドレーン挿入部の発赤、腫脹、疼痛、ガーゼ汚染の有無

TーP(実施)

1 ガーゼ交換:週2回とするが汚染時は適宜清潔操作で行う

2 Gボトルを清潔に扱い、Gボトル交換は週に1回

EーP(教育)

1 ドレナージの管理方法の指導を行う

2 発熱、腹痛出現は報告するように指導する

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#7施行後一週間以内のチューブ抜去(自然抜去自己抜去)は瘻孔が完全でないために胆汁性腹膜炎をおこしやすい

目標:チューブ挿入の長さや、固定を確認し事故の早期発見、対処により発熱、腹膜刺激症状が出現しない

OーP(観察)

1 排泄された胆汁の量、性状:色、粘調度、膿性胆汁、血液混入、胆砂の有無

2 胆汁漏出の有無、ガーゼに胆汁汚染時は汚染量の測定

3 患者の状態:VS,腹部症状、悪寒戦慄、冷感、尿量、脱水、貧血、挿入部の皮膚の異常の有無

TーP(実施)

1 施行後24時間の床上安静:医師の指示による

2 胆汁漏出、流出不良、血液混入時は医師に報告する

EーP(教育)

1 抜去時、腹痛や発熱時は報告するように指導する

#8胆汁の成分であるNa、K、胆汁酸が体外へ排出されるため、脂肪の消化吸収が損なわれ下痢傾向となりやすい

目標:食事、補液、水分補給等により電解質のバランスが保たれ、下痢や脱水が予防できる

OーP(観察)

1 検査データ

2 食事の摂取量とその内容

3 下痢、吐き気、嘔吐、脱水症状

TーP(実施)

1 低脂肪食

2 輸液の管理

3 水分電解質の補給

EーP(教育)

1 Na、Kを含む果実や良質のたんぱく質を説明し捕食するように指導する

参考資料:標準看護計画

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