胃食道静脈瘤破裂時の看護計画

スポンサーリンク

#1吐血下血による出血性ショックに陥りやすく生命の危険がある

目標:出血を早期に発見し重篤なショック状態に陥らない

OーP(観察)

1VS:医師の指示に基づく

a 血圧

b PR:数、リズム、緊張度、心電図モニターによる不整脈の監視

c R:RR、呼吸の深さ、呼吸パターン、呼吸音、口唇チアノーゼの有無、呼吸困難

d 尿量、性状、水分出納チェック、脱水症状

2SBチューブ挿入中の食道圧、重りの量

3吐血の量と性状

4胃部・腹部症状

5下血の有無、性状、量

6出血傾向の有無、出血班、採血時の止血状態、筋肉注射後の内出血の有無

7検査データの把握:Hb、Ht、TP、BUN、アンモニア。内視鏡:出血の部位、潰瘍の有無

 

TーP(実施)

1血管確保、救急カート、モニタの準備

2ショック体位の保持

3輸液の管理

4気道確保の準備

a 肺炎及びチアノーゼを起こす危険がある場合:気管切開の準備

b 気管内挿管時:呼吸管理

5酸素吸入の準備

6胃洗浄の準備と介助

7輸血の準備と管理

8ゼングスターゲン―ブレークモア・チューブの準備、介助、管理

9内視鏡検査の介助:止血目的(吐血が治まった時点で実施、左側臥位を保持)

10安楽な体位の工夫

11処置時、院内感染防止に努めゴム手袋とマスクを使用し、医療器具はデイスポーザブル製品を使用する

 

#2吐血時誤嚥することにより、気道閉塞の危険がある

目標:誤嚥予防の為の体位をとることが出来、窒息しない

OーP(観察)

1吐血時:性状量の観察、胃内出血と喀血の鑑別、量の測定、色混入物の観察、胃部腹部症状

TーP(実施)

1吐血時

a患者の顔を横に向け嘔吐しやすくする

b嘔吐が治まると含嗽させ口腔内の血液臭、不快感をとりのぞく

c胃部の安静冷罨法

d吐物は速やかに処理しベッドサイドの周辺を整理する

EーP(教育)

1吐物は飲み込まず吐き出すように説明する

2安静の必要性の説明

 

スポンサーリンク

#3ゼングスターゲン―ブレークモア・チューブ挿入による苦痛がある

目標:チューブによる不快感及び苦痛が最小限にとどめられる

OーP(観察)

1VS、ゼングスターゲン―ブレークモア・チューブの固定状態

2口腔内の観察

3鼻腔の皮膚状態の観察(発赤、掻痒感、ビラン)

4再出血の有無

5胃内容物の排泄量、性状の観察

6検査データ

7食道圧:適切に牽引されているかどうかの観察

8患者の言動

TーP(実施)

1ゼングスターゲン―ブレークモア・チューブ挿入管理

a医師の指示にて食道圧の確認を行い、減圧は医師が施行する

b胃内容物は定期的に吸引する

2チューブ挿入によりコミュニケーションが図れない場合、筆談、又は患者が頷く程度にする

3腰背部痛時はバスタイルを薄く挿入したりシップを貼付するなどし安楽に努める

4口腔内の清潔保持に努め含嗽を促す

5鼻腔の痛み:交換時医師の指示を受ける

EーP(教育)

1SBチューブの必要性を説明する

2チューブ類は絶対触らないように説明しておく

3苦痛増強時は報告するように指導する

 

#4大量出血による肝血流量の不足の為肝性昏睡になる危険性がある

目標:肝性昏睡の早期発見に努め、意識レベルが現在よりも低下せず適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1意識レベルの観察

a肝性昏睡の分類に沿った観察

bアンモニア臭の有無

c肝性昏睡とショックの鑑別

d羽ばたき振戦の有無

2一般状態の観察

a胃痛、胃部不快感、吐気、胸部違和感、腹部膨満感、腸雑音、貧血、冷感、体温上昇の有無

b眼球皮膚黄染の有無

c浮腫腹水の有無

3検査データのチェック

TーP(実施)

1意識レベルには十分注意し危険防止に努める

 

スポンサーリンク

#5多量の吐血下血により精神的動揺がある

目標:現在の状態を理解でき積極的に治療を受領することが出来る

OーP(観察)

1行動、態度、表情、イラつき、睡眠障害、家族からの情報

TーP(実施)

1心身の安静に努め不安を表現しやすい雰囲気づくりに努める

2明らかな不安行動を示す時医師に報告し指示を受ける

3特に夜間は入眠できるようにする

4家族との面会

5状態に応じて付き添いを許可する

6環境の整備

EーP(教育)

1不安の軽減を図るため説明する

a病状について説明する

b安静について説明する

2家族にも説明し協力を得る

 

 

#6頻回の下血により陰部の清潔保持が困難である

目標:患者に負担を掛けないように清潔に留意し、陰部の発赤やビランを起こさない

OーP(観察)

1下血時:性状量の観察、色、粘血便、不消化物や膿などの混入物の有無、量の測定

TーP(実施)

1下血時

a紙おむつ使用

b排泄毎、臀部を微温等で清拭乾燥させる

c交換は2人以上で胃部の安静を図るように静かに行う

 

 

#7安静や欠食により便秘になりやすく、排便時の努責により再出血を起こす可能性がある

目標:ラックロース下剤使用にて排便があり血中アンモニア値が上昇しない

OーP(観察)

1便の回数、性状、量

2腹痛、腹部膨満感、吐気の有無

TーP(実施)

1医師の指示に従い、浣腸、緩下剤、ラックロースなど使用

EーP(教育)

1排便時努責や腹圧を掛けないように説明する

 

 

#8肝性の意識障害により安静が保てないため再出血を起こす可能性がある

目標:再出血を起こす兆候を早期に発見対処し症状が悪化しない

OーP(観察)

1出血傾向の有無の観察

a採血時の止血状態

b出血班、内出血の有無

2不穏状態の有無と程度

TーP(実施)

1清拭などは2人以上で行い、短時間で手早く静かに行う

2体動が激しい場合、医師の指示により鎮静剤を使用する

3安全の確保

EーP(教育)

1安静の必要性

 

#9うっ血により水分出納のバランスが崩れる可能性がある

目標:脱水状態を起こさない

OーP(観察)

1脱水症状の観察

a皮膚、舌の乾燥状態、口渇の有無、程度、発汗の程度

2水分出納、8時間ごと

a尿量は1~2時間ごとに測定

b尿比重

3電解質、BUN、クレアチニン

TーP(実施)

1口渇に対しては含嗽させる

2皮膚の清潔に努める

3指示による輸液の管理

 

 

#10血中アンモニア値の上昇、吐血下血により快適な環境が維持できない

目標:不快感がなく安静が保てる

OーP(観察)

1吐血下血の有無

TーP(実施)

1吐血下血時、排泄物はその都度処理

2換気、脱臭剤の使用

3環境整備

4口腔内のケア

 

スポンサーリンク

#11再出血と処置に対する不安がある

目標:積極的に治療が受容でき、不安を口に出して訴えることが出来る

OーP(観察)

1患者の言動

2家族の言動

TーP(実施)

1医師より本人家族に現在の状態を十分に説明してもらう

2心身の安静に努め不安を表現しやすい雰囲気づくりに努め不安の軽減を図る

3処置治療時には必ず必要性を説明し、声掛けを行いながら施行する

4家族の訴えや質問に十分答える

5状況に応じて付き添いを許可する

 

 

#12長期間の安静を強いられている為不安も強く、日常生活の自立困難な場合が多い

目標:状態を理解し段階に合った生活が送れる

OーP(観察)

1患者の表情言動不安の内容、病状の理解度ADL程度

TーP(実施)

1安静、運動

a症状や検査データに注意し医師と相談しながら決定する

2食事、栄養

a高カロリー輸液の管理

b流動食⇒3分がゆ⇒5分がゆ⇒全粥⇒軟菜⇒常食

EーP(教育)

1現在の病状説明を行い、安静の必要性を説明

2高カロリー、高タンパク質、高ビタミンの必要性を説明

3塩分、脂肪の制限の必要性

4便通を整え規則正しい食生活

5努責や腹圧を加えない、また大声を出さない

6緊張や興奮をさせないよう、面会制限など人的環境を整える

7充分な睡眠をとる

 

 

参考資料:標準看護計画