急性腹症患者の看護計画

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#1緊急入院の為、病気や入院生活に対する不安が強い

目標:入院に対し冷静に対処できる

OーP(観察)

1患者の表情や言動

2病気に対する受け入れ状態

3入院の受け入れ状態

4入院生活に対する予備知識

 

TーP(実施)

1言葉かけを行いコミュニケーションを図る

2人間関係がスムーズに保てるようにする

3医師の説明内容に基づいて言動の統一を行う

4患者の状態に応じてオリエンテーションを行う

5処置の必要性を行う

6病気に対して医師の説明を計画する

 

 

#2腹膜刺激、消化管閉塞、嘔吐中枢の刺激に関連した吐気嘔吐がある

目標:嘔吐が減少し電解質異常がない

OーP(観察)

1吐気、嘔吐の状態:性状、色調、量、回数

2水分出納:輸液量、尿量、排液量

3排便、排ガスの有無:便の性状、量、便潜血

4腹部の状態

5腹痛の有無、嘔吐と痛みの関係、部位と程度

6検査データ:Na、K、Cl、CBC

TーP(実施)

1絶飲絶食

2輸液の管理

3誤嚥の防止

4口腔内の清潔

5吐気、嘔吐を誘発する要因を除去する:吐物の処理と環境整備

6安静

7胃チューブの管理:固定と吸引

EーP(教育)

1絶飲絶食の必要性を説明する

 

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#3大量出血、敗血症に関連したショックの可能性がある

目標:VSが安定し意識レベルが低下しない

OーP(観察)

1全身状態:眩暈、失神、無欲状態、虚脱、皮膚蒼白、不安、不穏状態、冷感、悪寒戦慄

2VS:血圧下降、低体温、頻脈、呼吸速迫

3一般状態:意識レベル低下、尿量の減少、冷感の有無、顔面蒼白

4出血の有無

5熱型

6検査データ:Na、Cl、K、血液一般、止血機能、血液ガス、ECG、高カリウム血症

7腹部レントゲン

TーP(実施)

1輸液管理

2輸血管理

3尿留置

4酸素吸入

5救急時の対処ができるように救急カートの準備

 

 

#4炎症穿孔閉塞破裂血管病変などに関連した急激な腹痛がある

目標:腹痛が自制内で苦痛症状がない

OーP観察)

1腹痛

 a初発部位、範囲、部位の移動と時間的推移

 b疝痛、刺痛、拍動痛、激痛の有無

 c放散痛の有無

 d摂食、嘔吐、排便、排尿、呼吸と腹痛出現時の関係や腹痛の増強

2腹部の状態

 a腹部の形状

 b圧痛の有無と範囲

 c腹膜刺激徴候:ブルンべルグ徴候、腹壁緊張、筋性防御

 d腫瘤、抵抗の触知

 e腸蠕動低下、鼓動

 f腹水の有無

 g腸雑音の異常:金属音、消失など

3悪心、嘔吐と吐物の性状、排尿、排便、排ガス状態

4VS

5体位、表情、黄疸、貧血、皮膚の色

6女性の場合:月経歴、月経周期、最終月経

7外傷の有無

8検査データ

 aCBC、BS、電解質、肝機能、出血時間、凝固時間

 b尿検査

 c胸部レントゲン所見、腹部レントゲン

 d血液ガス分析

TーP(実施)

1絶飲絶食

2安静保持と保温

3医師の指示により鎮痛剤を使用し効果の確認をする

4緊張を要する状況が多いため速やかに処置を行う

5安楽な体位を工夫する

6激痛で会話もできないため、痛みが和らいだ時期を選び答えやすいように説明する

 

参考資料:標準看護計画

 

看護計画
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退職まぢかの看護師のブログ|疾患別の看護計画の例です