＃１緊急入院の為、病気や入院生活に対する不安が強い
目標：入院に対し冷静に対処できる
OーP（観察）
１ 患者の表情や言動
２ 病気に対する受け入れ状態
３ 入院の受け入れ状態
４ 入院生活に対する予備知識
TーP（実施）
１ 言葉かけを行いコミュニケーションを図る
２ 人間関係がスムーズに保てるようにする
３ 医師の説明内容に基づいて言動の統一を行う
４ 患者の状態に応じてオリエンテーションを行う
５ 処置の必要性を行う
６ 病気に対して医師の説明を計画する
＃２腹膜刺激、消化管閉塞、嘔吐中枢の刺激に関連した吐気嘔吐がある
目標：嘔吐が減少し電解質異常がない
OーP（観察）
１ 吐気、嘔吐の状態：性状、色調、量、回数
２ 水分出納：輸液量、尿量、排液量
３ 排便、排ガスの有無：便の性状、量、便潜血
４ 腹部の状態
５ 腹痛の有無、嘔吐と痛みの関係、部位と程度
６ 検査データ：Na、K、Cl、CBC
TーP（実施）
１ 絶飲絶食
２ 輸液の管理
３ 誤嚥の防止
４ 口腔内の清潔
５ 吐気、嘔吐を誘発する要因を除去する：吐物の処理と環境整備
６ 安静
７ 胃チューブの管理：固定と吸引
EーP（教育）
１ 絶飲絶食の必要性を説明する
＃３大量出血、敗血症に関連したショックの可能性がある
目標：VSが安定し意識レベルが低下しない
OーP（観察）
１ 全身状態：眩暈、失神、無欲状態、虚脱、皮膚蒼白、不安、不穏状態、冷感、悪寒戦慄
２ VS:血圧下降、低体温、頻脈、呼吸速迫
３ 一般状態：意識レベル低下、尿量の減少、冷感の有無、顔面蒼白
４ 出血の有無
５ 熱型
６ 検査データ：Na、Cl、K、血液一般、止血機能、血液ガス、ECG、高カリウム血症
７ 腹部レントゲン
TーP（実施）
１ 輸液管理
２ 輸血管理
３ 尿留置
４ 酸素吸入
５ 救急時の対処ができるように救急カートの準備
＃４炎症穿孔閉塞破裂血管病変などに関連した急激な腹痛がある
目標：腹痛が自制内で苦痛症状がない
OーP（観察）
１ 腹痛
a 初発部位、範囲、部位の移動と時間的推移
b 疝痛、刺痛、拍動痛、激痛の有無
c 放散痛の有無
d 摂食、嘔吐、排便、排尿、呼吸と腹痛出現時の関係や腹痛の増強
２ 腹部の状態
a 腹部の形状
b 圧痛の有無と範囲
c 腹膜刺激徴候：ブルンべルグ徴候、腹壁緊張、筋性防御
d 腫瘤、抵抗の触知
e 腸蠕動低下、鼓動
f 腹水の有無
g 腸雑音の異常：金属音、消失など
３ 悪心、嘔吐と吐物の性状、排尿、排便、排ガス状態
４ VS
５ 体位、表情、黄疸、貧血、皮膚の色
６ 女性の場合：月経歴、月経周期、最終月経
７ 外傷の有無
８ 検査データ
a CBC、BS、電解質、肝機能、出血時間、凝固時間
b 尿検査
c 胸部レントゲン所見、腹部レントゲン
d 血液ガス分析
TーP（実施）
１ 絶飲絶食
２ 安静保持と保温
３ 医師の指示により鎮痛剤を使用し効果の確認をする
４ 緊張を要する状況が多いため速やかに処置を行う
５ 安楽な体位を工夫する
６ 激痛で会話もできないため、痛みが和らいだ時期を選び答えやすいように説明する
参考資料：標準看護計画
＃５腸管の閉塞や運動麻痺に関連したイレウスの可能性がある
目標：排便排ガスがあり腹部緊張が軽減する
OーP（観察）
１排便排ガスの有無
２腹部状態：腹部膨満、腸蠕動低下、排ガス消失、吐き気嘔吐、腸管拡張
３腹痛の有無と範囲
４腹部レントゲン（ガス膨満像と鏡面像）
TーP（実施）
１安楽な体位を工夫し苦痛を緩和
２医師の指示によりガス抜き、排便処理
３医師の指示により胃チューブ挿入またはイレウスチューブ留意を行い管理
４医師の指示で鎮痛剤を使用
５輸液管理
＃６胆管の狭窄閉塞や感染に関連した黄疸の可能性がある
目標：黄染が軽減しビリルビン値が正常範囲となる
OーP（観察）
１自覚症状：疝痛、黄染、掻痒感、嘔吐、褐色尿、灰白色便
２他覚症状：検査データ（ビリルビン、値肝機能）、出血傾向、皮膚、眼球黄染の程度、熱型
TーP（実施）
１皮膚粘膜の保清に努める
２掻痒感の軽減を図る
aアルコール清拭
bレスタミン軟膏の塗布
c爪を短く切り皮膚の損傷を防止する
３状態に応じて減黄処置が行われるため準備と介助を行う
aPTCD、ENBD管理
b薬物与薬時の管理
４出血傾向がある場合
a採血時の止血を確認する
b打撲による皮下出血を予防する
EーP（教育）
１ドレナージ施行時ドレーンを抜去しないように必要性を説明する
＃７炎症性病変に関連した持続熱や弛緩性高熱がある
目標：体温が３７度以下となり日常生活に支障がない
OーP（観察）
１熱型
２発熱時の状態
a前駆症状の有無：悪寒、戦慄、冷感、チアノーゼ
b随伴症状の有無：倦怠感、腹痛との関連、全身状態
c腹水の有無
３検査データ：WBC、CRP
４レントゲン所見：胸部と腹部
５水分出納
６発汗の程度
７下痢、嘔吐の有無
TーP（実施）
１解熱を図る：解熱剤や氷枕を使用
２安静の保持
３保温
４清潔：発汗が多い場合は患者の体力を消耗させないように速やかに寝衣交換する
５輸液管理
６全身倦怠感があるためエネルギーの消耗を最小限にとどめるようADLを援助する
＃８排尿障害として血尿や頻尿がみられる
目標：健康時の排尿状態に戻る
OーP（観察）
１排尿状態：尿量、尿回数、尿の性状、排尿痛
２全身状態
３水分出納
TーP（実施）
１排尿介助し尿管結石の疑いのある場合は、尿はガーゼに通して内容物を確認する
２状態に応じて留置カテーテルを留置し管理する
３血尿時患者に不安がみられるので症状について説明し安心感を持たせる
４陰部の保清
５輸液の管理
EーP（教育）
１排尿時、色と浮遊物の観察を行うように指導する
＃９手術の受け入れが出来ないまま手術となる
目標：緊急手術の必要性を理解したうえで手術が受けられる
OーP（観察）
１病気の理解度
２患者家族の手術の受け入れ状態
TーP（実施）
１検査準備と介助
aレントゲン
b血液検査：血液型、クロスマッチ、緊急血液一般、緊急生化学
cECG１２誘導
d止血、出血時間
２術前処置は手早く行う
３精神的な援助：手術に対する恐怖、不安の軽減の為に十分声をかけ励ます
４病状と手術の必要性について医師より十分説明後不明な点を補足する
５必要物品について家族に説明：パンフレット参照
６緊急手術になった場合は家族控室を説明し待機してもらうと同時に家族の心理も配慮する
参考資料：標準看護計画
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