急性腹症患者の看護計画

急性腹症患者の看護計画

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#1緊急入院の為、病気や入院生活に対する不安が強い

目標:入院に対し冷静に対処できる

OーP(観察)

1 患者の表情や言動

2 病気に対する受け入れ状態

3 入院の受け入れ状態

4 入院生活に対する予備知識

TーP(実施)

1 言葉かけを行いコミュニケーションを図る

2 人間関係がスムーズに保てるようにする

3 医師の説明内容に基づいて言動の統一を行う

4 患者の状態に応じてオリエンテーションを行う

5 処置の必要性を行う

6 病気に対して医師の説明を計画する

#2腹膜刺激、消化管閉塞、嘔吐中枢の刺激に関連した吐気嘔吐がある

目標:嘔吐が減少し電解質異常がない

OーP(観察)

1 吐気、嘔吐の状態:性状、色調、量、回数

2 水分出納:輸液量、尿量、排液量

3 排便、排ガスの有無:便の性状、量、便潜血

4 腹部の状態

5 腹痛の有無、嘔吐と痛みの関係、部位と程度

6 検査データ:Na、K、Cl、CBC

TーP(実施)

1 絶飲絶食

2 輸液の管理

3 誤嚥の防止

4 口腔内の清潔

5 吐気、嘔吐を誘発する要因を除去する:吐物の処理と環境整備

6 安静

7 胃チューブの管理:固定と吸引

EーP(教育)

1 絶飲絶食の必要性を説明する

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#3大量出血、敗血症に関連したショックの可能性がある

目標:VSが安定し意識レベルが低下しない

OーP(観察)

1 全身状態:眩暈、失神、無欲状態、虚脱、皮膚蒼白、不安、不穏状態、冷感、悪寒戦慄

2 VS:血圧下降、低体温、頻脈、呼吸速迫

3 一般状態:意識レベル低下、尿量の減少、冷感の有無、顔面蒼白

4 出血の有無

5 熱型

6 検査データ:Na、Cl、K、血液一般、止血機能、血液ガス、ECG、高カリウム血症

7 腹部レントゲン

TーP(実施)

1 輸液管理

2 輸血管理

3 尿留置

4 酸素吸入

5 救急時の対処ができるように救急カートの準備

#4炎症穿孔閉塞破裂血管病変などに関連した急激な腹痛がある

目標:腹痛が自制内で苦痛症状がない

OーP(観察)

1 腹痛

a 初発部位、範囲、部位の移動と時間的推移

b 疝痛、刺痛、拍動痛、激痛の有無

c 放散痛の有無

d 摂食、嘔吐、排便、排尿、呼吸と腹痛出現時の関係や腹痛の増強

2 腹部の状態

a 腹部の形状

b 圧痛の有無と範囲

c 腹膜刺激徴候:ブルンべルグ徴候、腹壁緊張、筋性防御

d 腫瘤、抵抗の触知

e 腸蠕動低下、鼓動

f 腹水の有無

g 腸雑音の異常:金属音、消失など

3 悪心、嘔吐と吐物の性状、排尿、排便、排ガス状態

4 VS

5 体位、表情、黄疸、貧血、皮膚の色

6 女性の場合:月経歴、月経周期、最終月経

7 外傷の有無

8 検査データ

a CBC、BS、電解質、肝機能、出血時間、凝固時間

b 尿検査

c 胸部レントゲン所見、腹部レントゲン

d 血液ガス分析

TーP(実施)

1 絶飲絶食

2 安静保持と保温

3 医師の指示により鎮痛剤を使用し効果の確認をする

4 緊張を要する状況が多いため速やかに処置を行う

5 安楽な体位を工夫する

6 激痛で会話もできないため、痛みが和らいだ時期を選び答えやすいように説明する

参考資料:標準看護計画

#5腸管の閉塞や運動麻痺に関連したイレウスの可能性がある

目標:排便排ガスがあり腹部緊張が軽減する

OーP(観察)

1排便排ガスの有無

2腹部状態:腹部膨満、腸蠕動低下、排ガス消失、吐き気嘔吐、腸管拡張

3腹痛の有無と範囲

4腹部レントゲン(ガス膨満像と鏡面像)

TーP(実施)

1安楽な体位を工夫し苦痛を緩和

2医師の指示によりガス抜き、排便処理

3医師の指示により胃チューブ挿入またはイレウスチューブ留意を行い管理

4医師の指示で鎮痛剤を使用

5輸液管理

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#6胆管の狭窄閉塞や感染に関連した黄疸の可能性がある

目標:黄染が軽減しビリルビン値が正常範囲となる

OーP(観察)

1自覚症状:疝痛、黄染、掻痒感、嘔吐、褐色尿、灰白色便

2他覚症状:検査データ(ビリルビン、値肝機能)、出血傾向、皮膚、眼球黄染の程度、熱型

TーP(実施)

1皮膚粘膜の保清に努める

2掻痒感の軽減を図る

aアルコール清拭

bレスタミン軟膏の塗布

c爪を短く切り皮膚の損傷を防止する

3状態に応じて減黄処置が行われるため準備と介助を行う

aPTCD、ENBD管理

b薬物与薬時の管理

4出血傾向がある場合

a採血時の止血を確認する

b打撲による皮下出血を予防する

EーP(教育)

1ドレナージ施行時ドレーンを抜去しないように必要性を説明する

#7炎症性病変に関連した持続熱や弛緩性高熱がある

目標:体温が37度以下となり日常生活に支障がない

OーP(観察)

1熱型

2発熱時の状態

a前駆症状の有無:悪寒、戦慄、冷感、チアノーゼ

b随伴症状の有無:倦怠感、腹痛との関連、全身状態

c腹水の有無

3検査データ:WBC、CRP

4レントゲン所見:胸部と腹部

5水分出納

6発汗の程度

7下痢、嘔吐の有無

TーP(実施)

1解熱を図る:解熱剤や氷枕を使用

2安静の保持

3保温

4清潔:発汗が多い場合は患者の体力を消耗させないように速やかに寝衣交換する

5輸液管理

6全身倦怠感があるためエネルギーの消耗を最小限にとどめるようADLを援助する

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#8排尿障害として血尿や頻尿がみられる

目標:健康時の排尿状態に戻る

OーP(観察)

1排尿状態:尿量、尿回数、尿の性状、排尿痛

2全身状態

3水分出納

TーP(実施)

1排尿介助し尿管結石の疑いのある場合は、尿はガーゼに通して内容物を確認する

2状態に応じて留置カテーテルを留置し管理する

3血尿時患者に不安がみられるので症状について説明し安心感を持たせる

4陰部の保清

5輸液の管理

EーP(教育)

1排尿時、色と浮遊物の観察を行うように指導する

#9手術の受け入れが出来ないまま手術となる

目標:緊急手術の必要性を理解したうえで手術が受けられる

OーP(観察)

1病気の理解度

2患者家族の手術の受け入れ状態

TーP(実施)

1検査準備と介助

aレントゲン

b血液検査:血液型、クロスマッチ、緊急血液一般、緊急生化学

cECG12誘導

d止血、出血時間

2術前処置は手早く行う

3精神的な援助:手術に対する恐怖、不安の軽減の為に十分声をかけ励ます

4病状と手術の必要性について医師より十分説明後不明な点を補足する

5必要物品について家族に説明:パンフレット参照

6緊急手術になった場合は家族控室を説明し待機してもらうと同時に家族の心理も配慮する

参考資料:標準看護計画

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