開心術後(ICU)患者の看護計画

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#1 ICUという特殊環境に入室することに関連する不安がある

目標:入院前にオリエンテーションを受けることにより不安が軽減する

OーP(観察)

1予定入室者の場合の術前訪問について

a患者の性格、精神状態

b情報収集によりADL、居住、家庭環境、社会的環境、日常生活等、精神症状誘発、因子となる問題点の抽出

 

TーP(実施)

1ナースと面識を持つことにより安心感を与える

2看護師間の言動には特に注意を払い、動揺を極力少なくする

a簡単なICU(集中治療看護)の説明を行い、病状説明を行う

b患者の安全、安楽が確保された段階で病状に合わせた説明を段階的に行う

EーP(教育)

1ICUについての説明をする

a ICUの構造、目的、体制

b ICUの面会方法

c 入室後の状態についてのオリエンテーション:気管内挿管について(人工呼吸、吸引、コミュニケーションの問題、肺理学療法、留置カテーテル、胃チューブ、モニタのアラーム音)

 

 

#2手術侵襲、体外循環、麻酔の影響などに関連して血行動態が不安定である

目標:血行動態が安定して低心拍出量症候群に陥らない

OーP(観察)

1低心拍出量症候群、心不全の症状に注意する

a血圧の低下、CVPの上昇、左房室の上昇、神経数の減少

b尿量の減少

c四肢冷感:抹消と中枢温の較差

dチアノーゼ

e冷感

f不穏状態

2 VS

3血行動態:血圧、肺動脈圧、左房室、心拍出量、脈拍数、脈圧、CVP、心係数

4抹消循環:末梢温と中枢温の差、顔色、口唇色、爪床色、チアノーゼ、悪寒、戦慄

5尿:量、比重、性状

6水分バランス

7出血量

8皮膚の状態:浮腫、冷感、皮膚湿潤

9意識、不穏状態の有無

10頸静脈怒張、肝腫大の有無

11胸部レントゲン:心胸比、肺うっ血の状態

12検査データ:肝機能、腎機能、一般血液

TーP(実施)

1低心拍出量症候群に対する治療を熟知しておく

aHRの調整を図る。徐脈:ベーシング、薬剤。血圧低下を伴う頻脈:迷走神経刺激、ベーシング、薬剤、DC

b容量負荷:左房圧またはCVP値を目安に輸液輸血

c血管拡張剤の投与:後負荷、前負荷の軽減

dカテコラミンの投与

e補助循環:IABP

2薬剤の確実投与

aカテコラミンの投与:カテコラミン等依存性のある薬剤は、残量が少なくなったら早めに更新し、以後血圧の変動に注意する

b血管拡張剤の投与

c利尿剤の投与

d電解質の補正

3確実な酸素投与:吸引時の低酸素症状を防止するため、気管内吸引前後は用手換気を行う

4体温の調節:低体温、発熱

5疼痛の緩和を図る

6安楽な体位への援助

7緊急事態に備えての準備

aショックボックス

bDC

EーP(教育)

1状態に応じて処置の必要性を説明する

2自覚症状は早めに看護師に伝えるように説明する

 

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#3心筋への外科的侵襲、循環動態、電解質異常に関連して重症不整脈が出現しやすい

目標:適切な治療が受けられ重症不整脈に移行しない

OーP(観察)

1ECGモニタリング:p波の判別の容易な誘導選択。ECG12誘導:入室直後、モニタ上異常の出現した時

2VS:血行動態

3臨床症状:呼吸状態、抹消循環、自覚症状

4検査データ:血液ガス、電解質、酸塩基平衡

5薬剤の効果

TーP(実施)

1不整脈の原因の除去:

2上室性の頻脈に対して迷走神経刺激を行う

aバルサン法、アシューナ法

b頸動脈洞マッサージ:右側より

3抗不整脈剤の投与

4ベーシング:ベーシング不全に注意

5緊急時の対応:VT、VF、心停止:DC、心肺蘇生術、ベーシング

EーP(教育)

1状態に応じて処置の説明をおこなう

 

#4麻酔、体外循環による肺障害、心筋収縮が十分に回復していないことに関連して一定期間呼吸管理が必要となる

目標:循環動態に負荷がかからず、ウイニングできる

OーP(観察)

1呼吸状態:湿性ラ音、喘鳴、チアノーゼ

2胸部レントゲン:心胸比、肺うっ血の有無

3吸引時の血圧、脈拍数、不整脈の有無、血行動態:肺動脈圧

4ウイニング開始後血行動態

a異常が生じた場合ウイニングを中止する

b血圧低下、CVP上昇、左房圧上昇、肺動脈圧上昇

c抹消循環不全、冷感、尿量減少、不整脈、不穏状態

TーP(実施)

1吸引時はジャクソンリースによる用手換気を行い、低酸素症状を防ぐ為に手早く行う

2抜管前はある程度、マイナスバランスにコントロール

a抜管時の前、負荷の軽減

b心不全症例では、ある程度の前負荷を必要とするので血液量減退症に注意

3抜管後、緊急時の準備、抜管の準備、ショックボックス等

EーP(教育)

1挿管中は発声できないことを説明する

2ウイニング開始後は現在の状態を説明しウイニングに対して意欲を持たせる

3ウイニング中に自覚症状が出現した時には速やかに看護師に伝えるように説明する

4抜管後は深呼吸や喀痰喀出の必要性を説明し促す

 

 

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#5長時間の体外循環による凝固因子の消耗や抗凝固剤の投与に関連する出血傾向が生じる

目標:凝固因子が正常化して出血傾向の兆候が消失する

OーP(観察)

1ドレーンの出血量と性状

2創部、各モニタ・ライン刺入部からの出血

3気管内、口腔、鼻腔の出血の有無

4皮下出血の有無

5消化管出血

a胃チューブ排液の性状、量、潜血

b便潜血、腹痛の有無

6検査データ:止血機能、出血時間、ACT、Hb、Ht、血小板

TーP(実施)

1処置などによる出血を予防する

a清拭時強い摩擦を避ける

bベッド柵等による打撲を起こさないように手足を保護する

c掻痒感のある時は掻き傷をつくらないようにする

d吸引は手早くソフトに行う

2ルート刺入部からの出血は圧迫止血施行

3抗凝固剤の使用量の確認

4消化管出血に対して薬物の確実投与

5出血量、貧血の状態に合わせて輸血を行う

 

 

#6心嚢縦隔ドレーンの閉塞に関連して心タンポナーデとなる

目標:心嚢縦隔ドレーンが閉塞しない

OーP(観察)

1ドレーンからの出血量と性状:4ml/kg/時以上の出血が2時間以上持続する場合は再開胸

2ドレーンの開通状態

a呼吸性または心拍性の波動の有無

bドレーン内の凝固の有無

c挿入部からの出血の有無

3持続吸引器の作動状態、吸引圧

4VS

a血圧低下、CVP上昇、脈圧減少、脈拍数増加、奇脈

b末梢冷感を伴う低心拍出量症候群症状

c各種薬剤に対する反応:緩慢

dECG:低電圧

5検査データ:Hb、Ht、ACT、止血機能、心エコー、胸部レントゲン

TーP(実施)

1手術直後、頻回のミルキングを行う

2輸血の介助

3ドレーンが閉塞した場合、直ちに医師に報告。動脈塞栓除去用カテーテルによる血栓除去の介助

4再手術に対する処置

a患者家族に対するムンテラを把握し、言動を統一する

b患者に頻回に声をかけるように心掛ける

EーP(教育)

1ドレーン及びミルキングの必要性を説明する

 

 

#7手術時間が長くラインやドレーンなどが多いことに関連して感染を起こしやすい

目標:感染の症状や徴候を示さない

OーP(観察)

1VS:特に熱型に注意

2呼吸状態:RR、呼吸音、胸部レントゲン、分泌物の性状、量

3尿の性状

4創部の状態

5臨床症状:悪寒、戦慄、抹消循環

6検査データ:WBC、CRP、各種細菌培養

TーP(実施)

1創部、ドレーン刺入部の清潔保持:ガーゼ交換1日1回

2各ラインの清潔保持:三方活栓の取り扱いに注意

3吸引時清潔操作励行

4口腔内の保清:最低1回/8時間の口腔清拭

5発熱に対し早期に解熱を図る:冷罨法、解熱剤の使用

6グロブリン製剤の使用

7抗生物質の確実投与

8身体の保清

 

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#8心機能の改善、呼吸予備力、感染防御能の向上に関連して栄養補給が必要となる

目標:栄養状態が維持できる

OーP(観察)

1腸管運動

a蠕動音、排ガスの有無

b胃チューブ排液の量

c排便の有無、性状

2VS、血行動態

3検査データ:総蛋白、アルブミン、血糖、Hb

4経口摂取開始になれば、摂取量

a食欲の有無

b誤嚥の有無

5体重測定:同一条件で行う

TーP(実施)

1IVHの管理

2血行動態が安定し抜管できれば、早朝より経口摂取を勧める

3乳児は経腸栄養⇒経口摂取:経管栄養の管理

4アルブミン製剤の投与

5排便に対する援助

 

看護計画
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退職まぢかの看護師のブログ|疾患別の看護計画の例です