肺がんの看護計画

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#1入院時確定診断がついていないために不安がある

目標:入院を受け入れられる

OーP(観察)

1言動表情

2入院時アナムネ:生活習慣、喫煙、職業

3理解度

TーP(実施)

1不安を与える言動を避ける

2スタッフ家族間で病名を統一する

3患者の理解度に合わせて、分かりやすい言葉で説明する

EーP(教育)

1不安なことは何でも口にだし、医療従事者に聞くように指導する

 

 

#2呼吸器検査に対する不安がある

目標:検査の必要性が理解でき不安なく受け入れられる

OーP(観察)

1言動、表情

2理解度

TーP(実施)

1前日に検査の説明を確実に行う

2経気管支的肺生検後は、胸部レントゲン、呼吸音聴収し気胸の有無と血痰に注意する

3気管支肺胞洗浄後は、喀痰の性状と胸部レントゲン、発熱呼吸音を聴収し肺炎にならに様に注意する

4ブラッシング生検後は血痰の程度を観察する

5気管支造影後は造影剤の喀痰状態に注意し、呼吸音を聴収する。造影剤が残っていれば体位ドレナージする

6血液ガス採取後の止血を十分にする

7医師の指示で抗生物質、止血剤を確実に与薬する

8検査後の安静を促す

9血痰はすぐに止まることを説明し安心させる

EーP(教育)

1気管支造影後は造影側を上にし、頭部を低くして造影剤を十分喀出するように説明する

2気管支ファイバー後は2時間飲食を禁止し、まず水を飲んで誤嚥しなければ食事を開始するように説明する

 

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#3咳嗽去痰困難による苦痛がある

目標:喀痰が少なくなり不必要な体力の消耗が防げる

OーP(観察)

1咳嗽の種類:乾性、湿性

2咳嗽の状態

3痰の性状:血性、膿性、粘液性、漿液性

4睡眠状態

TーP(実施)

1痰が多いときは医師の指示で去痰剤使用による吸入を行う

2喀痰が多いときは去痰困難をさらに憎悪させるため、鎮咳剤は与薬しない

3安楽な体位の保持をする(咳嗽が多いときは起坐位、腫瘍増大による時は患側をしたにしてファーラー位)

4必要があれば医師の指示で安定剤を与薬するが、呼吸状態に十分注意する

EーP(教育)

1充分に水分を摂るように指導する

2保温に心がけるように指導する

3喫煙は痰を増強させ咳嗽を誘発させるため必ず禁煙するように指導する

 

 

#4腫瘍の部位により喀血しやすく血痰がある

目標:血液をスムーズに喀出でき、誤嚥がなく早期に止血できる

OーP(観察)

1VS

2呼吸(回数、リズム、音)咳嗽状態、胸部レントゲン所見

3顔色、冷感、チアノーゼの有無

4誤飲の有無

5出血量

6意識状態

7胸部熱感、胸内苦悶の有無

8気管支鏡の所見

TーP(実施)

1出血部位を確認し氷枕や氷嚢で冷却する

2出血側を下にして健側への血液の流れを防ぐ

3顔を横に向けて窒息を予防する

4医師の指示により止血剤や鎮咳剤を与薬する

5出血量が多ければ輸血を行うので、その管理を行う

6口腔内の清潔を心がけ、可能な状態であれば含嗽させる

7喀出困難時は吸引を行う

8心身の安静、保温に留意する

9喀血がひどいときは挿管して呼吸管理を行うため、救急カートを準備しダブルルーメンチューブも用意しておく

EーP(教育)

1以下のことを指導する

a会話面会の制限

b必要に応じ絶飲食にする

c指示された安静度を守る

d強く咳をしない

 
 
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#5癌性胸膜炎による胸水貯留の為呼吸困難がある

目標:呼吸が楽になる

OーP(観察)

1RR、呼吸音、リズム深さ、チアノーゼ、喘鳴、無気肺の有無

2血液ガス

3胸郭運動

4動悸、頻脈の有無

5胸部レントゲンによる胸水の程度

6胸水の性状と色

7VS:特に発熱

8水分出納

TーP(実施)

1血液ガス不良時は医師の指示で酸素吸入する

2安楽な体位(患側を下側にする側臥位、上半身挙上)の保持

3寝衣布団による圧迫を除去する

4胸水に対して利尿剤を与薬する為脱水症状に注意する

5胸腔穿刺時は介助し、胸水の量性状を確認する

6体力の消耗を最小限にできるようにADLの介助を行う

EーP(教育)

1指示された安静度を守るように指導する

 

 

#6トロッカーカテーテル挿入によるADL制限と感染の恐れがある

目標:カテーテル挿入中の注意点が守られ、ADLの制限が受け入れられる

OーP(観察)

1陰圧の設定

2排液の量と性状

3深呼吸時チューブ内の胸水の移動

4皮下気腫、胸部圧迫感、促拍性の呼吸の有無、呼吸音

5ドレーン挿入部の状態、痛みの有無

6チューブ屈曲の有無

TーP(実施)

1設定された水柱圧の管理を行う

2チューブが詰まらないようにミルキングをする

3検査時はチューブをクランプし出棟する

4排泄の介助:ポータブルトイレの更新

5ドレーン挿入部のガーゼ交換(毎日)とチューブの固定状態を確認する

EーP(教育)

1時々深呼吸をするように指導する

2無理にチューブを引っ張ったり折れ曲げたりしないように、体動に注意するように説明する

 

 

#7癌性心膜炎による新タンポナーデを起こし、呼吸困難がある

目標:浮腫がなく呼吸が楽で、血圧が90mmlHg以上に保たれ、尿が80~100mml/分で安定し重篤な不整脈がない

OーP(観察)

1VS

2尿:数、不整脈の有無

3頸静脈の怒張、呼気時の静脈圧の上昇:クスマウル徴候

4微弱な心音

5脈圧の減少

6奇脈:吸気時の収縮気圧10~15mmHg以上の異常な低下

7呼吸困難、チアノーゼの有無

8左側臥位で増強、座位で軽減する体位による疼痛変動の有無

9心嚢液の量、性状

10心エコーによる心嚢液の貯留の程度、胸部レントゲン所見

11水分出納

TーP(実施)

1ECGモニタの装着

2ファーラー位をとり横隔膜を下げ苦痛を緩和する

3心嚢穿刺、ドレーンチューブ挿入の介助をする

4常に除細動器、救急カートを準備しておく

5ドレーン挿入部のガーゼ交換は医師と共に毎日行い、ドレーンの先端がずれないように固定に注意する

6心膜内に抗ガン剤注入の介助をする

EーP(教育)

1指示された安静度を守ることを指導する

 

参考資料:標準看護計画