片麻痺のある患者の看護計画

片麻痺のある患者の看護計画

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#1体位変換が自力でできないことにより肺合併症を起こしやすい

目標:喀痰喀出が自力ででき、呼吸状態が安定する

OーP(観察)

1 喀痰喀出状態

2 呼吸状態、呼吸回数

3 呼吸音(肺雑音の有無、肺野のエア入りの程度)

TーP(実施)

1 体位変換:2時間ごと

a 安楽枕の使用

b 麻痺側は長時間下にしない

c 側臥位時~30度程度の半側臥位

2 吸入、自己喀出不可の時は吸引

3 背部タッピング、バイブレーション

4 口腔内清拭、含嗽

EーP(教育)

1 自己喀出の指導

2 深呼吸の指導

#2循環障害による褥瘡をつくる恐れがある

目標:一定部位の圧迫が避けられ、褥瘡が予防できる

OーP(観察)

1 皮膚の状態:褥瘡好発部位の皮膚色、発赤の有無

2 循環障害の有無

3 疼痛の有無

4 1か所に長時間の圧迫は無いか

TーP(実施)

1 体位変換:2時間ごと

a 安楽枕の使用

b 麻痺側は長時間下にしない

c 側臥位時~30度程度の半側臥位

2 褥瘡好発部位マッサージ

3 エアマット、円座の使用

4 清拭

5 シーツ、寝衣の皺を整える

6 発赤などを認めた時:創傷ドレッシングを貼用

7 表皮剥離を認めた場合:過酸化水素洗浄、生食洗浄、消毒、乾燥、創傷ドレッシング貼用

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#3自動運動が出来ず、関節の変形、拘縮が起こりやすい

目標:良肢位が保持でき拘縮、筋力低下を予防できる

OーP(観察)

1 四肢拘縮の有無と程度

2 他動運動時:疼痛の有無、患者の表情の変化

TーP(実施)

1 上肢:肩は外転させ肘関節は90度に屈曲させる

2 手関節は背屈位とし、枕やクッションなどの上に置く

3 指はプラスチック製のシーネで固定、あるいはタオル、ハンドロールを握らせる

4 下肢:足板などを使用し直角に保ち尖足を予防する

5 膝関節の下に小枕を入れ軽く屈曲させる

6 外旋防止の為患肢の外側に砂嚢を置く

7 他動運動の実施:運動時の疼痛の有無、患者の表情の変化、麻痺の種類に注意しながら施行する。また関節、腱、筋膜などの損傷、脱臼を避け健側も同様に行う

a 足関節:背屈運動

b 膝関節:屈曲伸展運動

c 股関節:伸展、屈曲、ハムストリングス伸展、外旋、内旋、外転、内転

d 肩関節:屈曲、外転、外旋、内旋

e 肘関節:屈伸運動

f 前腕:回内、回外運動

g 手関節:握屈、背屈

h 指:指の屈曲、伸展、拇指外転、拇指対立

EーP(教育)

1 自己で麻痺側の運動が行える場合は、積極的に行うように指導する。また家族へ運動の必要性について説明する

#4片麻痺があるため、自力でADLが図れない

目標:個々の状態に応じて、リハビリテーションが進められ、安全にかつ不安なく積極的にADLの拡大が図れる

OーP(観察)

1 ADLの自立の程度を把握する

2 リハビリテーション中の状態:VS、顔色、疼痛の有無、肩関節の脱臼の有無、歩行状態、姿勢

TーP(実施)

1 医師の指示の下で、自分自身で健側を使い、自己他動運動を進めていく

2 起座、起立練習の援助(肩関節脱臼防止の為、患側上肢を三角巾にて保持)

a ギャッジベッドでの座位(30度45度60度90度:15分30分1時間2時間と段階を追って進めていく)

b 介助にて座位

c ベッドサイドで座位、ベッドサイドに足を下ろして屈伸運動

d 自力で座位

e 腰掛訓練

f 車椅子への移動

g 平行棒、杖などによる起立練習(30分以上起坐位がとれた場合)

h平衡をとる練習

3 歩行練習への援助

a 車付き歩行器、松葉杖の使用

b 一本杖の歩行練習:杖→患肢→健肢の順に出して歩く練習、杖と患側→健肢の歩行

4 ADLの練習の援助:床上動作、食事動作、排泄動作、移動動作、更衣、整容動作、器具使用動作

EーP(教育)

1 自己で積極的に行えるように指導する

2 必要以上の介助は控えるように家族に説明する

3 家族にリハビリテーションの必要性について説明する

#5退院に対し不安がある

目標:日常生活を安全に送るための知識、行動を習得できる

OーP(観察)

1 退院前のADLの確認

TーP(実施)

1 退院時指導の実践:医師、理学療法士との連絡を密にとり、家族を含めた指導をする

2 試験外泊を試みる

EーP(教育)

1 家庭での生活様式に合わせた訓練を指導する

参考資料:標準看護計画

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