人工呼吸器装着患者の看護計画

人工呼吸器装着患者の看護計画

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#1 ガス交換の障害、1回換気量低下に関連する呼吸不全が起きる

目標:適切な治療を受け呼吸不全が改善する

OーP(観察)

1 呼吸状態

a 呼吸様式、呼吸パターン、呼吸数

b 呼吸音

c 胸郭の動き:左右対称性、呼吸筋力低下の程度

d ファイテイング、バッキング等

e 気管内分泌物の量、性状

2 VS:血圧変動、脈拍、不整脈

3 意識状態:レベル低下、不穏など

4 全身状態:チアノーゼ、顔面紅潮、眼球結膜、腹壁の緊張度など

5 検査データ

a 胸部レントゲン

b 血液ガス

c 呼吸機能の評価

d 喀痰培養と感受性

6 人工呼吸器の作動状態

a 酸素濃度:FiO2

b 1回換気量(TV)分時換気量(MV)

c 作動方式

TーP(実施)

1 胸郭の聴診、打診

2 清潔操作による気管内吸引:吸引前後は必ず100%酸素で用手換気を行い呼吸音を聞く

3 加温、加湿

4 肺理学療法

a 肺葉別体位ドレナージ

b 胸郭、背部のタッピング又はバイブレーション

c 深呼吸、咳嗽の促進

d 吸入

5 確実な薬物与薬

6 人工呼吸器の管理:呼吸器使用手順については各説明書を参照する

EーP(教育)

1 挿管チューブの為に発声できないこと、人工呼吸器が装着されていることを説明する

2 安静度を説明する

3 各処置についての必要性と方法を説明し協力を得る

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#2人工呼吸器使用に関連して内分泌循環器系への合併症を起こす

目標:合併症を併発することなく、より適切な人工呼吸を受けることが出来る

OーP(観察)

1 VS

2 循環器系の抑制

a 血圧低下

b 脳灌流圧低下

c 肝機能障害

d 腎機能障害

3 内分泌系への援助

a 尿量減少、水分出納、尿性状、比重、尿量減少

b 呼吸不全の憎悪

TーP(実施)

1 確実な薬物与薬:鎮静剤、筋弛緩剤、ジギタリス、抗生物質、ステロイドホルモン剤

人工呼吸器装着患者の看護 (広川 臨床看護シリーズ)
by カエレバ

#3呼吸器と同調しないことに関連した呼吸障害

目標:人工呼吸器と同調して呼吸不全が改善される

OーP(観察)

1 顔色、チアノーゼの有無、ファイテイングの有無

2 VS

3 呼吸モード:調節、補助、IMV

4 設定値:1回換気量、酸素濃度、呼吸数、最大換気量、PEEP値

5 回路のリーク、閉塞の有無

6 検査データ:血液ガス値、胸部レントゲン

TーP(実施)

1 自発呼吸の状態と呼吸器の設定の確認

EーP(教育)

1 機械で呼吸を助けていることを説明する

#4気管内挿管中に関連した気道粘膜の炎症と損傷の可能性

目標:気道を正常化でき、上気道感染を起こさない

OーP(観察)

1 VS:発熱の有無

2 気道、喉頭損傷の有無

3 鼻腔周辺のびらん、潰瘍の有無(経鼻挿管)

4 吸引物の性状、量

TーP(実施)

1 チューブ交換

a気管チューブの交換:週1回

b 気管切開用チューブ交換:3日に1回

2 回路交換

a 定期的回路交換:週2回

b 加湿器内蒸留水交換:1日3回

3 吸入の使用適宜

4 分泌物の吸引

a 1回吸引15秒

b 体位変換の前後とパッキング時

c 吸引圧:80~120mmHg程度

d 吸引後はアンビューバッグ、ジャクソンリース、回路を使用して準酸素で肺加圧を行う

5 体位変換は2時間ごと

6 タッピング

7 体位ドレナージ

8 気管内洗浄の準備と介助

#5気道内圧上昇に関連した肺損傷、気胸の可能性がある

目標:気道内圧の上昇をきたさず肺合併症を起こさない

OーP(観察)

1 ファイテイングの有無

2 過呼吸、不穏、発汗、チアノーゼ

3 胸壁の動きの左右差

4 患側の肺胞呼吸音減弱

5 CVP上昇

6 血圧低下、心拍数増加

7 最大吸気圧上昇

8 PaO2低下

9 胸部レントゲン上気胸像及び縦隔陰影の健側への圧排

TーP(実施)

1 ファイテイング、パッキング出現に注意し呼吸を調節する

 

#6人工呼吸器使用に関連した肺炎などの感染を起こしやすい

目標:感染の症状経徴候がない

OーP(観察)

1 発熱の有無

2 呼吸状態の観察、呼吸音、呼吸パターン

3 痰の性状と量

4 血液ガスデータ

5 胸部レントゲン

6 血液データ:WBC、CRP、総蛋白、喀痰培養

TーP(実施)

1 気道内吸引時清潔操作

2 定期的な喀痰培養検査

3 呼吸器回路交換:3日に1回

4 フイルタ交換毎日

5 加湿器蒸留水交換:各勤務帯

6 肺理学療法

7 吸入

8 口腔内ケア:各勤務帯

#7気管内挿管中に関連したコミュニケーション不足による不安

目標:コミュニケーションが取れ、不安が緩和されたことを表現できる

OーP(観察)

1 VSの変動

2 顔色、表情

3 異常行動

4 睡眠状態

TーP(実施)

1 コミュニケーションを図る

a 筆談、文字板、カードにより患者の訴えを把握する

b 周囲の状況、日付、天気などを知らせる

c 不用意な言葉を慎み信頼関係をつくる

d 家族を含めスキンシップを大切にする

e 身体言語より患者のニードを把握する

2 人工呼吸器について説明する

a 気管内チューブで気道が確保されて発語できない事

b チューブは呼吸器に接続されていること

3 状態に応じ面会時間を考慮する

4 無意識のうちに抜管する恐れのある場合は、抑制の必要性を説明し納得させる

EーP(教育)

1 家族とのコミュニケーションを図り信頼関係を築く

2 主治医よりの状態の説明は家族とともに聞く

#8人工呼吸器装着中であることに関連して家族の不安が強い

目標:家族が状態を正しく把握し不安が軽減する

OーP(観察)

1 家族の態度、言動、表情

2 家族の疾患に対する理解度を把握する

TーP(実施)

1 家族とのコミュニケーションを図り信頼関係を築く

2 主治医よりの状態の説明は家族とともに聞く

#9ウイニングに関連する呼吸状態の悪化の可能性がある

目標:スムーズに呼吸器から離脱できる

OーP(観察)

1 血液ガス、チアノーゼ、呼吸パターン、呼吸苦の有無

2 全身状態

3 VS変動

4 精神状態

5 飽和度モニタ

TーP(実施)

1 換気能力のチェック:ウイニングの目安

a 最大呼気圧:<-20CmH2O

b 肺活量:>10~15ml/kg

c 換気量:>10ml/kg

2 ウイニングの介助

3 抜管時にはジャクソンリースで十分酸素を与え気道内分泌物を良く吸引する

4 抜管後も再挿管の準備をしておく

5 抜管後は十分な呼吸訓練をしておく

EーP(教育)

1 治療の見通し、ウイニングの方法など医師から説明し、患者の協力を得られるように指導する

参考資料:標準看護計画

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