呼吸不全患者の看護計画

呼吸不全患者の看護計画

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呼吸不全~呼吸器感染症

(OーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2の変化。

② 症状の有無と程度
(チアノーゼ、四肢冷感、顔色、表情、皮膚湿潤)

③ 呼吸状態(呼吸音、呼吸回数、深さ、咳嗽、呼吸補助筋の使用)

④ 精神症状の有無と程度(興奮、不安)

⑤ 意識レベル(JCS、GCS)

⑥ 麻薬、精神安定薬、筋弛緩薬など、呼吸抑制をきたす薬物使用の有無。

⑦ 痰の量、性状、色調、喀痰状況。

⑧ 血液検査データ(ABG)⑨ 検査所見(胸部レントゲン)

(TーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2を測定する。

② 体位変換を2時間ごとに行う。

③ 深呼吸を促しタッピングを行う。

④ 吸入を行う。

⑤ 鼻腔、口腔、気管内の吸引を行う。⑥ 口腔ケアを行う。

(EーP)

① 異常を思わせる症状や徴候があれば、
すぐに知らせるように説明する(呼吸困難、貯痰感)

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呼吸不全~肺炎

(OーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2の変化。

② 症状の有無と程度(チアノーゼ、呼吸困難、倦怠感)

③ 血液検査データ(ABG)

④ 検査所見(胸部レントゲン)

(TーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2を測定する。 

(EーP)

① 異常を思わせる症状や徴候があれば、
  すぐに知らせるように説明する(呼吸困難、悪寒、体熱感)

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 呼吸不全~胸水

(OーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2の変化。

② 症状の有無と程度(チアノーゼ、四肢冷感、顔色、表情、皮膚湿潤)

③ 呼吸状態(呼吸音、呼吸回数、深さ、咳嗽、呼吸補助筋の使用)

④ 精神症状の有無と程度(興奮、不安)

⑤ 意識レベル(JCS、GCS)

⑥ 麻薬、精神安定薬、筋弛緩薬など、呼吸抑制をきたす薬物使用の有無。

⑦ 痰の量、性状、色調、喀痰状況。

⑧ 血液検査データ(ABG)

⑨ 検査所見(胸部レントゲン)

(TーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2を測定する。

② 鼻腔、口腔、気管内の吸引を行う。

(EーP)

① 異常を思わせる症状や徴候があれば、
  すぐに知らせるように説明する(呼吸困難、貯痰感)

 呼吸不全~脊髄損傷

(OーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2の変化。

② 症状の有無と程度(チアノーゼ、皮膚冷感、蒼白)

③ 呼吸状態。

④ 気管内分泌物の量、性状、色調。

⑤ 精神状態。

⑥ 動脈血ガス異常。

⑦ 尿量。

⑧ 検査所見(心電図)

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(TーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2を測定する。
② 気道内分泌物の排出困難な時は、ネブライザー吸入、気管内洗浄を行う。

③ 医師の指示により酸素を投与する。

④ 医師の指示により上半身を挙上、側臥位への体位変換を積極的に行う。

⑤ 吸引を実施する。

⑥ 肺胞壁から分泌物を遊離する為に物理的刺激として胸壁叩打と振動刺激を行う。

⑦ 咳嗽と補助筋の能力をアセスメントする。

(EーP)

① 異常を思わせる症状や徴候があれば、
  すぐに知らせるように説明する(呼吸困難、貯痰感)

呼吸不全~膵炎

(OーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2の変化。

② 症状の有無と程度(チアノーゼ、四肢冷感、顔色、表情、皮膚湿潤)

③ 呼吸状態(呼吸音、呼吸回数、深さ、咳嗽、呼吸補助筋の使用)

④ 精神症状の有無と程度(興奮、不安)

⑤ 意識レベル(JCS、GCS)

⑥ 麻薬、精神安定薬、筋弛緩薬など、呼吸抑制をきたす薬物使用の有無。

⑦ 痰の量、性状、色調、喀痰状況。

⑧ 血液検査データ(ABG)⑨検査所見(胸部レントゲン)

(TーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2を測定する。

② 医師の指示により酸素を投与する。

③ 体位変換を2時間ごとに行う。

④ 深呼吸を促しタッピングを行う。

⑤ 吸入を行う。

⑥ 鼻腔、口腔、気管内の吸引を行う。

⑦ 口腔ケアを行う。

(EーP)

① 異常を思わせる症状や徴候があれば、
すぐに知らせるように説明する(呼吸困難、貯痰感)

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呼吸不全~意識障害

(OーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2の変化。

② 症状の有無と程度(チアノーゼ、四肢冷感、顔色、表情、皮膚湿潤)

③ 呼吸状態(呼吸音、呼吸回数、深さ、咳嗽、呼吸補助筋の使用)

④ 精神症状の有無と程度(興奮、不安)

⑤ 意識レベル(JCS、GCS)

⑥ 麻薬、精神安定薬、筋弛緩薬など、呼吸抑制をきたす薬物使用の有無。

⑦ 咳嗽抑制薬や去痰薬の効果を評価。

⑧ 痰の量、性状、色調、喀痰状況。

⑨ 血液検査データ(ABG)

⑩ 検査所見(胸部レントゲン)

⑪ 尿検査データ(量)

(TーP)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧、SPO2を測定する。

② 医師の指示により酸素を投与する。

③ 輸液管理を行う。

④ 体位変換、体位ドレナージを行う。

⑤ 深呼吸を促しタッピングを行う。

⑥ 吸入を行う。

⑦ 鼻腔、口腔、気管内の吸引を行う。

⑧ 口腔ケアを行う。

(EーP)

① 異常を思わせる症状や徴候があれば、
  すぐに知らせるように説明する(呼吸困難、貯痰感)

  参考資料:すぐに役立つ標準看護計画。

#1 ガス交換の障害に関連する低酸素症や高二酸化炭素血症をきたしている

目標:治療処置を受け呼吸状態が安定する

OーP(観察)

① 呼吸、自発呼吸の有無、呼吸苦の程度、チアノーゼの有無、顔色、RR、深さ、形、呼吸音、努力呼吸、起坐呼吸、下顎呼吸、無呼吸発作の有無、胸郭の動き、喀痰の量と性状

② 意識状態及び神経症状、意識レベル、瞳孔径、対光反射

③ 臨床症状、頭痛、眩暈、錯乱、発汗

④ 検査データ、血液ガス、経皮的酸素モニタ、胸部レントゲン、喀痰培養、気管支ファイバー、一般採血:Hb上昇、Ht上昇

TーP(実施)

① 気道確保、肩枕使用、必要時挿管の準備介助

② 酸素吸入:効果的な酸素投与、酸素マスク、ベンチュリーマスク、経鼻カニューラ

③ 安楽な体位への援助:呼吸仕事量制限のためセミファーラ位とする

④ 薬物療法の介助、気管支拡張剤、去痰剤、利尿剤、抗生物質、ステロイドホルモン、剤酸塩基平衡の是正、輸液

⑤ 対症療法の実施、肺理学療法、体位変換:2時間ごと、酸素消費量を増加させることは避ける

⑥ 気管支ファイバーの介助:上記の処置と同時に原因を追究し原疾患の治療を行う

EーP(教育)

① 状況に応じて、現在の状況を説明し認識させる、処置の必要性を説明する

#2 無効な呼吸パターンと気道クリアランスに関連したガス交換障害

目標:人工呼吸により適切な換気状態となり呼吸苦が消失する(人工呼吸器装置患者の看護参照)

#3 呼吸不全に関連して循環障害をきたす

目標:異常が早期に発見され適切な処置がい受けられ、循環動態が安定する

OーP(観察)

① 循環 VS:血圧低下、徐脈、血行動態:肺動脈圧上昇、CVP上昇、抹消循環

② 時間尿量と水分バランス:比重、浸透圧

③ 全身状態:浮腫、静脈の怒張、肝腫大等

④ 検査データ:腎機能、電解質、胸部レントゲン等

TーP(実施)

① 医師の指示による薬物の確実投与、強心剤:ジギタリス、抗不整脈剤、肺動脈圧上昇に対して、血管拡張療法、利尿剤、アルブミン製剤、酸塩基平衡の是正

② 末梢の保温

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#4 重篤な呼吸困難による不穏状態でコミュニケーションが不十分なことに関連して、精神的に不安定な状態に陥りやすい

目標:不安や苦痛が軽減し精神的安定が保たれる

OーP(観察)

① 言葉、動作、表情

② 睡眠状態

TーP(実施)

① 患者が訴えやすい環境をつくる、声掛けを頻回に行う、訴えを良く聴く

② 不用意な言葉を慎む

③ 挿管中は筆談など、その患者に合った方法でコミュニケーションを図る

④ 夜間、睡眠が多く取れるように配慮する

⑤ 医師から十分説明してもらう

⑥ 鎮静剤の与薬

⑦ 必要時面会の工夫

EーP(教育)

① 集中治療室に関する説明

② 処置に関する説明

③ 抜管すれば、再び会話ができるようになることを説明する

参考資料:標準看護計画

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