気管切開患者の看護計画

気管切開患者の看護計画

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#1気管切開術直後であり、皮下血腫を引き起こす可能性がある

目標:異常の早期発見が出来、呼吸状態が改善する

OーP(観察)

1 呼吸状態:肺音、左右差の有無、肺雑音、呼吸回数、喀痰の性状、量、色

2 気管切開部の出血

3 チアノーゼの有無(顔色、爪床色)

4 カニューレ固定状態と位置

5 VS

6 カニューレのカフ圧、カフ漏れのチェック

TーP(実施)

1 Yガーゼ交換:ポビドンヨード消毒

2 吸引

EーP(教育)

1 呼吸苦などの症状があれば直ちにナースコールするように説明する

#2十分に喀痰吸引できず、喘鳴、肺雑音があり呼吸状態が安定しにくい

目標:十分な吸引により肺音改善し呼吸困難が緩和する

OーP(観察)

1 呼吸状態

2 データ:胸部レントゲン、血液ガス

TーP(実施)

1 吸引

a 吸引は清潔、無菌操作で施行

b 吸引前後はアンビューバッグで加圧

2 口腔内ケア:ポビドンヨード使用、意識障害のある患者は大綿棒にポビドンヨードを塗布し口腔清拭

3 体位変換、タッピング:2時間ごと

4 吸引適宜施行

5 Yガーゼ交換

6 加湿:加湿水は滅菌蒸留水(8時間ごと)

7 加温:加温ヒーター、温度32~34度

8 呼吸回路は週1回交換:感染患者に使用したものは廃棄

9 筆談にてコミュニケーションが図れる方法を確認する

EーP(教育)

1 意識のある患者には気管切開の必要性について説明する

2 呼吸困難時、ナースコールを押すように説明する

 

#3呼吸訓練開始時、咳嗽反射や紐のゆるみから固定状態が悪く抜ける可能性がある

目標:カニューレの固定が確実にされ呼吸訓練がスムーズに行える

OーP(観察)

1 口呼吸か、鼻呼吸か、観察

2 咳嗽反射の程度と強さ

3 呼吸状態:肺音、左右差の有無、肺雑音、呼吸回数、喀痰の性状、量、色、呼吸訓練開始

4 チアノーゼの有無

5 カニューレ固定状態と位置

TーP(実施)

1 カニューレ交換時、ひもは緩みをとらず2重にして確実に固定する

2 カニューレの内筒洗浄:洗浄後に10~15分浸漬し、生食で流して挿入する。呼吸訓練、中内筒は消毒液を入れた容器に入れておく

3 カニューレ交換は週1回

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#4発声がうまくできないため精神的ストレスとなる可能性がある

目標:発声できるようになり、安心感が得られると共に精神的に安定することが出来る

OーP(観察)

1 呼吸状態:肺音、左右差の有無、肺雑音、呼吸回数、喀痰の性状、量、色

2 チアノーゼの有無

3 カニューレ固定状態と位置

4 開口状態、発声状態の観察

5 会話時の患者の表情

TーP(実施)

1 間欠的に内筒を外しカニューレ口をふさぎ発生訓練をする

2 カニューレ閉鎖前に十分に吸引する

3 状態を見ながら、カニューレの閉鎖時間の延長を図る

4 練習時手の届くところにナースコールを設置する

EーP(教育)

1 自力で痰が出せる方法について指導する

2 苦しいときはナースコールを押すように説明する

#5経口摂取が可能になり誤嚥を起こしやすい

目標:誤嚥することなく食事が摂取可能となる

OーP(観察)

1 食事摂取状態:量、嚥下状態、誤嚥の有無、吸引物の内容

2 腹部状態:排便、水分バランス

TーP(実施)

1 吸引器の用意

2 食事摂取時の体位の工夫:上半身挙上(ベッドアップ60~90度)

3 反流動食より開始:プリン、アイスくりーム

4 少量づつ開始し嚥下の確認をしながら進める

EーP(教育)

1 ゆっくりと嚥下するように説明する

2 気分不快時すぐ知らせるようにあらかじめ説明する

3 家族に、患者の嚥下を確認し食事を勧めるように指導する

#6カニューレ抜去後、喀痰粘調なため喀痰困難を起こしやすい

目標:痰の粘調度がうすれ喀出しやすく呼吸困難が軽減する

OーP(観察)

1 肉芽形成状態

2 自己喀出の有無

3 データチェック

TーP(実施)

1 直ぐに気管切開ができる準備をしておく

2 抜去後空気の漏れが消失するまで、ガーゼ貼付し感染防止に努める:1日1~2回

3 吸入

EーP(教育)

1 呼吸困難時、ナースコールを押すように説明する

参考資料:標準看護計画

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