下肢骨折患者の看護計画

下肢骨折患者の看護計画

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#1下肢骨折による疼痛が出現する

目標:固定により患肢の安静が図れ痛みが緩和する

OーP(観察)

1 創状態

2 疼痛

3 腫脹

4 患肢の神経症状:しびれ、鈍麻、足趾・足関節の動き

5 患肢の循環障害:出血、腫脹、皮膚色、チアノーゼ、冷感

6 全身状態

a VS:特に血圧、脈拍

b 貧血症状

c 苦痛顔貌

TーP(実施)

1 創痛や出血によるショック症状出現時は救急処置

2 開放創の場合は創処置の介助

3 患肢の安静、挙上

 a 安楽枕による挙上

 b ギブス固定

 c 直達牽引

 d 介達牽引:スピードトラック牽引

4 医師の指示により鎮痛剤の使用

5 患肢の神経障害、循環障害出現時、医師の報告

6 精神慰安:動揺や不安を和らげ、安心感を与えるように励ます

EーP(教育)

1 患肢の安静の必要性について説明する

2 鈍痛の増強、下肢のしびれ、足趾足関節の動き不良時は報告するよう説明

#2下肢牽引に関連する不安がある

目標:必要性が理解でき、安心して処置が受けられる

OーP(観察)

1 疾患の理解度:牽引の必要性

2 不安内容

TーP(実施)

1 疾患及び牽引の説明後、理解度の確認

2 牽引のオリエンテーション:方法、期間

3 牽引の介助

 a 直達牽引

 b スピードトラック牽引

4 不安内容に対する説明

EーP(教育)

1 牽引中の注意事項について説明する

 a 牽引時、痛みや感染徴候が出現したら報告する

 b 患肢の安静の必要性

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#3下肢牽引に関連する苦痛がある

目標:良肢位を保つことにより正しく牽引が行われる

OーP(観察)

1 疼痛

 a 鈍痛

 b ピン刺入部痛

 c 牽引痛

2 出血、ガーゼ汚染(開放創の場合)

3 良肢位

4 患肢の循環障害:腫脹、浮腫、皮膚色、冷感

5 患肢の神経障害:足趾足関節の動き、しびれ

6 牽引状態

TーP(実施)

1 牽引中の管理(看護手順参照)

 a 肢位調整、安静

 b 患肢の清潔

 c スピードトラックのまき直し:1日1回

2 神経障害、循環障害出現時医師に報告

3 医師の指示により鎮痛剤の使用

EーP(教育)

1 疼痛の増強、牽引障害(特に腓骨神経麻痺)出現時は報告するように説明

2 良肢位を保つように指導

#4下肢の開放創やピン刺入部(直達牽引)より感染を起こす可能性がある

目標:患肢の汚染や感染徴候に注意が払え報告ができる

OーP(観察)

1 ピン刺入部の状態:疼痛、発赤、腫脹、浸出液

2 創状態

3 下肢の腫脹、熱感

4 血液データ:CRP、WBC、ESR

5 発熱

6 ガーゼ、包帯のずれ

7 患肢の汚染

TーP(実施)

1 ガーゼ交換介助:ピン刺入部にはポビドンヨードを準備

2 清潔の援助:ガーゼ交換時必ず下腿後面を拭く

EーP(教育)

1 感染予防の方法について指導

 a 不潔な手でガーゼに触れない

 b ガーゼ汚染時は報告するよう説明

2 下腿の腫脹、熱感、創痛出現時は報告するよう説明

#5下肢の人工関節置換術術後、感染を起こすと人工関節摘出術の可能性がある

目標:感染予防に努めることが出来る

OーP(観察)

1 全身の皮膚症状:白癬、褥瘡等

2 検査データ:CRP、WBC、ESR

3 手術下肢の皮膚状態

4 陥入爪

TーP(実施)

1 清潔保持:入院時に全身の皮膚状態のチェック

2 手術前日の入浴介助

3 手術当日の手術下肢のブラッシング(看護手順参照)

 a 完全に覆った後手術衣を着せ、風邪をひかないように保温に注意しベッド上安静を勧める

 b 排泄で覆布が汚染する恐れがあれば、バルンカテーテル留置または排尿介助をする

EーP(教育)

1 感染予防の方法について説明する

 a 術前から皮膚の清潔保持に心がける

 b 白癬や皮膚に創がある場合には早めに申し出る

 c 風邪をひかない

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#6創部のドレナージふりょうにより、患側の下肢の循環障害が起こる可能性がある

目標:患肢の安静が守れ、症状の変化が報告できる

OーP(観察)

1 創痛

2 出血、ガーゼ汚染:SBバック内の出血量

3 創状態:発赤、腫脹、熱感

4 患肢の循環障害:腫脹、浮腫、皮膚色、冷感

5 患肢の神経障害:足趾足関節の動き、しびれ

TーP(実施)

1 SBバックの管理

 a 自己血回収器使用時は、ヘパリン生食の量を計算

 b SBバックの陰圧保持

 c ミルキングローラーでミルキング

2 肢位の調整

 a 股関節の場合:スピードトラック牽引、下腿両側に砂嚢固定、膝窩部ロールタオル使用、内転位、内外旋位は禁止

 b 膝関節の場合:安楽枕を使用し、膝軽度屈曲位をとり監視を挙上、布団を監視に直接かけないよう離被架を使用

3 出血、腫脹、疼痛出現時、医師に報告

4 足趾足関節の底背屈不良時、医師に報告

5 ガーゼ交換介助

 a 毎日交換

 b マスク着用

6 医師の指示により鎮痛剤の使用

7 血栓性静脈炎出現時、医師の指示により実施

 a 血栓溶解剤使用

 b 患肢の安静挙上

 c 弾性ストッキング

EーP(教育)

1 鈍痛の増強、下肢のしびれ出現、足趾足関節の動き不良時は報告するよう説明

2 患肢の安静

 a 良肢位

 b 内転位、内旋位の禁止

 c ベッドアップは1時間以内を守る

3 感染予防

 a 不潔な手でガーゼに触れない

 b 排尿時ガーゼを尿で汚染しないように気を付ける

 c 包帯がずれた時は報告するよう説明する

4 下肢の運動

 a 股関節足関節の自動運動:1日30回

 b 膝関節足関節の自動運動

5 腹式呼吸

#7股関節手術の場合、床上での患肢安静期間が長く、ADLの制限が大きい

目標:床上生活に慣れ、制限がストレスとならないように援助が受けられる

OーP(観察)

1 股関節の安静:屈曲制限が守られているか

2 皮膚の圧迫症状:背部、臀部、かがと

 a 疼痛

 b 掻痒感

 c 発赤

 d 発汗

3 ADL制限

 a 食事

 b 排泄

 c 清潔

4 精神状態

TーP(実施)

1 医師の指示により安静度を拡大(看護基準参照)

2 体位変換

 a 股関節の場合

3 ADL介助

 a 食事

 b 排泄

 c 清潔

4 精神的援助

 a 家族の面会考慮

 b 訪室回数を多くし訴えをよく聴く

5 不安や苦痛が口に出して言えるような雰囲気をつくる

EーP(教育)

1 臥床安静の必要性について説明

2 体位変換の方法について説明

3 気分転換の必要性について説明:雑誌、ラジオ等の娯楽

4 排便コントロール

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#8患側の下肢の免荷の為車椅子移動、松葉づえ歩行が不安定である

目標:臥床中に筋力訓練を行い、安定した移動ができる

OーP(観察)

1 上下肢の筋力低下

2 ROM

3 免荷歩行状態

4 リハビリテーションに対する意欲

5 ベッド周囲の環境

TーP(実施)

1 股関節の場合:ブーリーの設置、膝関節の場合:持続的関節他動運動装置の設置

2 安定した移動、歩行まで付き合い指導

3 ベッド周囲の整理整頓

EーP(教育)

1 関節拘縮予防訓練と筋力トレーニング

 a 足関節の自動運動

 b 等尺性の大腿四頭筋訓練

 c 膝関節の場合下肢挙上訓練

2 免荷歩行練習の指導

参考資料:標準看護計画

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