＃１下肢骨折による疼痛が出現する
目標：固定により患肢の安静が図れ痛みが緩和する
ＯーＰ（観察）
1 創状態
2 疼痛
3 腫脹
4 患肢の神経症状：しびれ、鈍麻、足趾・足関節の動き
5 患肢の循環障害：出血、腫脹、皮膚色、チアノーゼ、冷感
6 全身状態
a ＶＳ：特に血圧、脈拍
b 貧血症状
c 苦痛顔貌
ＴーＰ（実施）
1 創痛や出血によるショック症状出現時は救急処置
2 開放創の場合は創処置の介助
3 患肢の安静、挙上
a 安楽枕による挙上
b ギブス固定
c 直達牽引
d 介達牽引：スピードトラック牽引
4 医師の指示により鎮痛剤の使用
5 患肢の神経障害、循環障害出現時、医師の報告
6 精神慰安：動揺や不安を和らげ、安心感を与えるように励ます
ＥーＰ（教育）
1 患肢の安静の必要性について説明する
2 鈍痛の増強、下肢のしびれ、足趾足関節の動き不良時は報告するよう説明
＃2下肢牽引に関連する不安がある
目標：必要性が理解でき、安心して処置が受けられる
ＯーＰ（観察）
1 疾患の理解度：牽引の必要性
2 不安内容
ＴーＰ（実施）
1 疾患及び牽引の説明後、理解度の確認
2 牽引のオリエンテーション：方法、期間
3 牽引の介助
a 直達牽引
b スピードトラック牽引
4 不安内容に対する説明
ＥーＰ（教育）
1 牽引中の注意事項について説明する
a 牽引時、痛みや感染徴候が出現したら報告する
b 患肢の安静の必要性
＃3下肢牽引に関連する苦痛がある
目標：良肢位を保つことにより正しく牽引が行われる
ＯーＰ（観察）
1 疼痛
a 鈍痛
b ピン刺入部痛
c 牽引痛
2 出血、ガーゼ汚染（開放創の場合）
3 良肢位
4 患肢の循環障害：腫脹、浮腫、皮膚色、冷感
5 患肢の神経障害：足趾足関節の動き、しびれ
6 牽引状態
ＴーＰ（実施）
1 牽引中の管理（看護手順参照）
a 肢位調整、安静
b 患肢の清潔
c スピードトラックのまき直し：１日１回
2 神経障害、循環障害出現時医師に報告
3 医師の指示により鎮痛剤の使用
ＥーＰ（教育）
1 疼痛の増強、牽引障害（特に腓骨神経麻痺）出現時は報告するように説明
2 良肢位を保つように指導
＃4下肢の開放創やピン刺入部（直達牽引）より感染を起こす可能性がある
目標：患肢の汚染や感染徴候に注意が払え報告ができる
ＯーＰ（観察）
1 ピン刺入部の状態：疼痛、発赤、腫脹、浸出液
2 創状態
3 下肢の腫脹、熱感
4 血液データ：ＣＲＰ、ＷＢＣ、ＥＳＲ
5 発熱
6 ガーゼ、包帯のずれ
7 患肢の汚染
ＴーＰ（実施）
1 ガーゼ交換介助：ピン刺入部にはポビドンヨードを準備
2 清潔の援助：ガーゼ交換時必ず下腿後面を拭く
ＥーＰ（教育）
1 感染予防の方法について指導
a 不潔な手でガーゼに触れない
b ガーゼ汚染時は報告するよう説明
2 下腿の腫脹、熱感、創痛出現時は報告するよう説明
＃5下肢の人工関節置換術術後、感染を起こすと人工関節摘出術の可能性がある
目標：感染予防に努めることが出来る
ＯーＰ（観察）
1 全身の皮膚症状：白癬、褥瘡等
2 検査データ：ＣＲＰ、ＷＢＣ、ＥＳＲ
3 手術下肢の皮膚状態
4 陥入爪
ＴーＰ（実施）
1 清潔保持：入院時に全身の皮膚状態のチェック
2 手術前日の入浴介助
3 手術当日の手術下肢のブラッシング（看護手順参照）
a 完全に覆った後手術衣を着せ、風邪をひかないように保温に注意しベッド上安静を勧める
b 排泄で覆布が汚染する恐れがあれば、バルンカテーテル留置または排尿介助をする
ＥーＰ（教育）
1 感染予防の方法について説明する
a 術前から皮膚の清潔保持に心がける
b 白癬や皮膚に創がある場合には早めに申し出る
c 風邪をひかない
＃6創部のドレナージふりょうにより、患側の下肢の循環障害が起こる可能性がある
目標：患肢の安静が守れ、症状の変化が報告できる
ＯーＰ（観察）
1 創痛
2 出血、ガーゼ汚染：ＳＢバック内の出血量
3 創状態：発赤、腫脹、熱感
4 患肢の循環障害：腫脹、浮腫、皮膚色、冷感
5 患肢の神経障害：足趾足関節の動き、しびれ
ＴーＰ（実施）
1 ＳＢバックの管理
a 自己血回収器使用時は、ヘパリン生食の量を計算
b ＳＢバックの陰圧保持
c ミルキングローラーでミルキング
2 肢位の調整
a 股関節の場合：スピードトラック牽引、下腿両側に砂嚢固定、膝窩部ロールタオル使用、内転位、内外旋位は禁止
b 膝関節の場合：安楽枕を使用し、膝軽度屈曲位をとり監視を挙上、布団を監視に直接かけないよう離被架を使用
3 出血、腫脹、疼痛出現時、医師に報告
4 足趾足関節の底背屈不良時、医師に報告
5 ガーゼ交換介助
a 毎日交換
b マスク着用
6 医師の指示により鎮痛剤の使用
7 血栓性静脈炎出現時、医師の指示により実施
a 血栓溶解剤使用
b 患肢の安静挙上
c 弾性ストッキング
ＥーＰ（教育）
1 鈍痛の増強、下肢のしびれ出現、足趾足関節の動き不良時は報告するよう説明
2 患肢の安静
a 良肢位
b 内転位、内旋位の禁止
c ベッドアップは１時間以内を守る
3 感染予防
a 不潔な手でガーゼに触れない
b 排尿時ガーゼを尿で汚染しないように気を付ける
c 包帯がずれた時は報告するよう説明する
4 下肢の運動
a 股関節足関節の自動運動：１日３０回
b 膝関節足関節の自動運動
5 腹式呼吸
＃7股関節手術の場合、床上での患肢安静期間が長く、ＡＤＬの制限が大きい
目標：床上生活に慣れ、制限がストレスとならないように援助が受けられる
ＯーＰ（観察）
1 股関節の安静：屈曲制限が守られているか
2 皮膚の圧迫症状：背部、臀部、かがと
a 疼痛
b 掻痒感
c 発赤
d 発汗
3 ＡＤＬ制限
a 食事
b 排泄
c 清潔
4 精神状態
ＴーＰ（実施）
1 医師の指示により安静度を拡大（看護基準参照）
2 体位変換
a 股関節の場合
3 ＡＤＬ介助
a 食事
b 排泄
c 清潔
4 精神的援助
a 家族の面会考慮
b 訪室回数を多くし訴えをよく聴く
5 不安や苦痛が口に出して言えるような雰囲気をつくる
ＥーＰ（教育）
1 臥床安静の必要性について説明
2 体位変換の方法について説明
3 気分転換の必要性について説明：雑誌、ラジオ等の娯楽
4 排便コントロール
＃8患側の下肢の免荷の為車椅子移動、松葉づえ歩行が不安定である
目標：臥床中に筋力訓練を行い、安定した移動ができる
ＯーＰ（観察）
1 上下肢の筋力低下
2 ＲＯＭ
3 免荷歩行状態
4 リハビリテーションに対する意欲
5 ベッド周囲の環境
ＴーＰ（実施）
1 股関節の場合：ブーリーの設置、膝関節の場合：持続的関節他動運動装置の設置
2 安定した移動、歩行まで付き合い指導
3 ベッド周囲の整理整頓
ＥーＰ（教育）
1 関節拘縮予防訓練と筋力トレーニング
a 足関節の自動運動
b 等尺性の大腿四頭筋訓練
c 膝関節の場合下肢挙上訓練
2 免荷歩行練習の指導
参考資料：標準看護計画
料理チャンネル→https://www.youtube.com/channel/UCmnwzyXL0ZcT–wDGFuMW5A
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