＃１皮膚粘膜にビラン面を形成し、二次感染を起こしやすい
目標：水疱の新生及びビラン面の二次感染を防ぎ、疲診が改善される
OーP（観察）
1 疲診の状態、水疱、ビラン面の部位、大きさ
2 ビラン面より浸出液の量、色、性状、臭気
3 ビラン面よりの出血、疼痛
4 尿量、水分出納、VS
TーP（実施）
1 医師の指示にて薬浴、シャワーの介助
2 清拭の場合は摩擦を避け抑えるように行う
3 皮膚の消毒は刺激性の消毒薬は避ける
4 ガーゼ交換介助、ビラン面の保護
5 浸出液の多い場合、ガーゼ、寝衣、シーツ交換を適宜行う
6 二コルスキー減少予防の為、テープなどは皮膚に直接触れないようにガーゼで保護し固定する
EーP（教育）
1 皮膚の摩擦を避けるように説明する
2 入浴時の石鹸などは医師の指示にて使用するように説明する
＃2口腔粘膜、口唇にビラン面を伴い食事摂取困難がある
目標：口腔内のびらんが軽減し食事摂取困難が改善される
OーP（観察）
1 口腔内の粘膜の状態、出血、疼痛
2 食事摂取量
3 栄養状態
4 検査データ：TP、アルブミンなど
TーP（実施）
1 食べやすい食事に変更する
2 濃厚流動食の併用
EーP（教育）
1 口腔内の保清は柔らかい歯ブラシを用いるよう説明する
2 含嗽励行を指導する
3 低たんぱく血症改善の為、良質のたんぱく質を多くとるように指導する
[ad]
＃3ステロイド剤の長期投与による副作用が考えられる
目標：副作用の早期発見が出来適切な処置が受けられる
OーP（観察）
1 胃症状：痛み、不快感、吐き気など
2 便潜血
3 食事摂取量
4 VS
5 浮腫、糖尿、精神状態：満月様顔貌
6 血液データ
TーP（実施）
1 胃症状、便潜血に異常があれば医師に連絡する
2 体重測定を定期的に行う
3 精神不穏の場合は適宜病室訪問を行う
4 ステロイド剤による副作用の説明を行い、患者の理解を得る
EーP（教育）
1 手洗い、含嗽の励行を指導する
2 ステロイド内服を確実にするように必要性の説明をする
＃4再発を繰り返すため精神的苦痛が強い
目標：治療が継続して受けられ不安なく退院できる
OーP（観察）
1 患者の言動、態度
2 睡眠
3 家族の受け入れ状態
TーP（実施）
1 頻回に訪室し話を聴く
2 理解が不十分な点があれば捕捉し、医師へ再確認する
3 家族との面会を配慮する
EーP（教育）
1 気分転換を図るように説明する
参考資料：標準看護計画
料理チャンネル→https://www.youtube.com/channel/UCmnwzyXL0ZcT–wDGFuMW5A
コメント