ギランバレー症候群患者の看護計画

ギランバレー症候群患者の看護計画

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#1症状進行に伴い、呼吸筋麻痺を起こし生命に危険を及ぼす可能性がある

目標:異常の早期発見、合併症の予防に努める

OーP(観察)

1 VS:呼吸の深さ、胸郭、横隔膜の動き

2 呼吸筋麻痺の程度、随伴症状

3 肺炎症状

4 検査データ

TーP(実施)

1 緊急時に備えてモニタを装着する

2 緊急な場合を予測し吸引器、エアウエイ、酸素、挿管用具一式、開口器などを準備する

3 状態に合わせ挿管、気管切開の介助を行う。必要時人工呼吸器を装着し呼吸管理を行う

4 肺炎予防に努める

5 吸入、タッピング、吸引を施行し喀痰、喀出に努める

6 体位変換及びドレナージを施行

7 ファーラー位など呼吸しやすい体位にする

EーP(教育)

1 息苦しさが強い場合は、看護師を呼ぶよう説明する

#2急激な運動麻痺によりADLの障害をきたしセルフケアが出来ない

目標:必要に応じてADLの介助が受けられる

OーP(観察)

1 VS、呼吸の深さ、胸郭、横隔膜の動き、喘鳴

2 麻痺の分布、程度、随伴症状

3 ADLのチェック、関節可動域、拘縮の状態

4 二次感染の有無(肺炎、褥瘡、尿路感染)

5 皮膚の状態

6 尿の性状と量

7 検査データ

TーP(実施)

1 関節が拘縮を予防する:良肢位の保持をする。開始の時間や回数などを医師の指示に従って他動運動を行う

 a 上肢:指―肘―肩

 b 下肢:足指―足関節―膝関節―股関節

2 排泄に障害のある場合、ポータブルトイレ使用、床上排泄介助、留置カテーテル挿入を考える

3 褥瘡の予防

 a 体位変換:2時間ごと

 b 皮膚の清潔を保ち、好発部位のマッサージを行う

 c 寝衣寝具の汚染、皺に注意する

4 栄養状態の管理

EーP(教育)

1 身体の異常があった場合、すぐに知らせるように指導する

2 不安なことは何でも聞くように説明する

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#3知覚障害があり二次的損傷の恐れがある

目標:安全に入院生活が送れ、危険防止に努めることが出来る

OーP(観察)

  • 1知覚障害の分布、程度、範囲
  • 2皮膚の状態

TーP(実施)

1 湯たんぽ使用時、火傷に注意する

2 電気毛布使用時は、温度調節を行う

3 カイロ、電気アンかによる低温熱傷に注意し直接皮膚に当てない

4 寝衣寝具の調節をする

5 褥瘡ができやすく発見されにくいので注意し、エアマットなどを使用し適時体位変換を行う

EーP(教育)

1 傷ついても気づかないことが多いことを説明し、患者自身も気を付けるよう指導する

 

#4 ADL制限があり、清潔が保たれにくい

目標:必要時ADL介助により清潔を保つことが出来る

OーP(観察)

1 皮膚の状態

TーP(実施)

1 皮膚:清拭、洗髪、足浴、手浴、陰部洗浄、爪切りを施行。医師の指示にて入浴可であれば入浴介助を行う

2 モーニングケア、イブニングケア、歯磨きを励行する

EーP(教育)

1 状態に応じて自分でできる範囲内のことをするように説明する

ギラン・バレー症候群からの生還
by カエレバ

#5急速な知覚、運動が傷害されるため精神的に不安定になる

目標:不安を口に出して表現でき、現在の状態をありのままに受け入れられ、入院生活が送れる

OーP(観察)

1 患者の言動、表情

2 夜間の睡眠状態

TーP(実施)

1 頻回に訪室し訴えには耳を傾け、不安が表出しやすい雰囲気づくりに努める

2 傷害部位が拡大すると不安を抱くので、看護師が統一した態度で接し治療意欲を持たせる

EーP(教育)

1 ある程度まで進行したら必ず回復に向かうことを説明し、焦らないことを説明する

2 不安なことは何でも聞くように説明する

参考資料:標準看護計画

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