ギランバレー症候群患者の看護計画
＃１症状進行に伴い、呼吸筋麻痺を起こし生命に危険を及ぼす可能性がある
目標：異常の早期発見、合併症の予防に努める
OーP（観察）
1 VS:呼吸の深さ、胸郭、横隔膜の動き
2 呼吸筋麻痺の程度、随伴症状
3 肺炎症状
4 検査データ
TーP（実施）
1 緊急時に備えてモニタを装着する
2 緊急な場合を予測し吸引器、エアウエイ、酸素、挿管用具一式、開口器などを準備する
3 状態に合わせ挿管、気管切開の介助を行う。必要時人工呼吸器を装着し呼吸管理を行う
4 肺炎予防に努める
5 吸入、タッピング、吸引を施行し喀痰、喀出に努める
6 体位変換及びドレナージを施行
7 ファーラー位など呼吸しやすい体位にする
EーP（教育）
1 息苦しさが強い場合は、看護師を呼ぶよう説明する
＃2急激な運動麻痺によりADLの障害をきたしセルフケアが出来ない
目標：必要に応じてADLの介助が受けられる
OーP（観察）
1 VS、呼吸の深さ、胸郭、横隔膜の動き、喘鳴
2 麻痺の分布、程度、随伴症状
3 ADLのチェック、関節可動域、拘縮の状態
4 二次感染の有無（肺炎、褥瘡、尿路感染）
5 皮膚の状態
6 尿の性状と量
7 検査データ
TーP（実施）
1 関節が拘縮を予防する：良肢位の保持をする。開始の時間や回数などを医師の指示に従って他動運動を行う
a 上肢：指―肘―肩
b 下肢：足指―足関節―膝関節―股関節
2 排泄に障害のある場合、ポータブルトイレ使用、床上排泄介助、留置カテーテル挿入を考える
3 褥瘡の予防
a 体位変換：２時間ごと
b 皮膚の清潔を保ち、好発部位のマッサージを行う
c 寝衣寝具の汚染、皺に注意する
4 栄養状態の管理
EーP（教育）
1 身体の異常があった場合、すぐに知らせるように指導する
2 不安なことは何でも聞くように説明する
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＃3知覚障害があり二次的損傷の恐れがある
目標：安全に入院生活が送れ、危険防止に努めることが出来る
OーP（観察）
- 1知覚障害の分布、程度、範囲
- 2皮膚の状態
TーP（実施）
1 湯たんぽ使用時、火傷に注意する
2 電気毛布使用時は、温度調節を行う
3 カイロ、電気アンかによる低温熱傷に注意し直接皮膚に当てない
4 寝衣寝具の調節をする
5 褥瘡ができやすく発見されにくいので注意し、エアマットなどを使用し適時体位変換を行う
EーP（教育）
1 傷ついても気づかないことが多いことを説明し、患者自身も気を付けるよう指導する
＃4 ADL制限があり、清潔が保たれにくい
目標：必要時ADL介助により清潔を保つことが出来る
OーP（観察）
1 皮膚の状態
TーP（実施）
1 皮膚：清拭、洗髪、足浴、手浴、陰部洗浄、爪切りを施行。医師の指示にて入浴可であれば入浴介助を行う
2 モーニングケア、イブニングケア、歯磨きを励行する
EーP（教育）
1 状態に応じて自分でできる範囲内のことをするように説明する
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＃5急速な知覚、運動が傷害されるため精神的に不安定になる
目標：不安を口に出して表現でき、現在の状態をありのままに受け入れられ、入院生活が送れる
OーP（観察）
1 患者の言動、表情
2 夜間の睡眠状態
TーP（実施）
1 頻回に訪室し訴えには耳を傾け、不安が表出しやすい雰囲気づくりに努める
2 傷害部位が拡大すると不安を抱くので、看護師が統一した態度で接し治療意欲を持たせる
EーP（教育）
1 ある程度まで進行したら必ず回復に向かうことを説明し、焦らないことを説明する
2 不安なことは何でも聞くように説明する
参考資料：標準看護計画
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