敗血症患者の看護計画

敗血症患者の看護計画

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#1重症感染症に関連してショック状態となる可能性がある

目標:感染源が除去され循環動態が安定している

OーP(観察)

1 ショック状態の観察

a   hyperdynamic  state

心拍出量の増加、心係数の増加、血圧:性状~軽度の低下、頻脈、末梢血管拡張、四肢末梢温暖、皮膚乾燥、発熱、乏尿、過呼吸、呼吸性アルカローシス、高血糖

b   hypodynamic  state

循環血液量低下、心拍出量の減少、心係数減少、末梢血管収縮、四肢冷感、皮膚湿潤、末梢チアノーゼ、心筋の収縮力の低下、血圧低下、頻脈、乏尿、代謝性アシドーシス、低血糖

2 検査データ

a 血液検査:WBC、CRP、ESR、血液像、血小板、血糖、止血機能、肝機能、腎機能

b 細菌検査(起炎菌の同定):血液、尿、喀痰、分泌物

c 血中エンドトキシン定量

d 胸、腹部レントゲン

3 肺炎、腹膜炎、手術創感染など原因となる感染巣の状態

4 意識レベル

5 輸液量、尿量、尿比重、水分バランス

TーP(実施)

1 医師の指示による薬剤の確実な与薬:抗生物質、免疫グロブリン、ステロイドホルモン剤など

2 各種ライン挿入部の清潔保持

3 感染源に対しての処置:清潔操作

4 ショック時:ショック状態の患者の看護を参照

#2病原体に対する身体的反応に関連した体温の変調をきたす

目標:体力の消耗が最小限に抑えられ倦怠感が消失する

OーP(観察)

1 発熱の有無

2 末梢皮膚温

3 悪寒、戦慄

4 チアノーゼ

5 発汗の有無、水分バランス

TーP(実施)

1 悪寒時保温についてめる:電気毛布、温罨法の使用

2 発熱時表在動脈を冷却する

3 氷枕を使用する

4 医師の指示にて解熱剤を与薬する

5 発汗時清拭、寝衣交換をする

6 身の回りを整える

医療スタッフのための やさしく解説!日本版敗血症診療ガイドライン
by カエレバ

#3凝固因子の消費、血小板減少に関連し出血傾向が出現しDICをきたしやすい

目標:適切な治療を受け出血が予防される

OーP(観察)

1 出血傾向の観察

a 消化管出血:吐血、下血、便潜血、胃カテーテル排液性状、腹部症状

b 呼吸器系出血:喀痰性状、血胸の有無

c 脳出血:意識レベル、瞳孔径、神経症状

d 膀胱、腎出血:尿性状、潜血の有無

e 性器出血:不正出血

f 皮下出血、口腔内出血、鼻出血など

2 VS

3 検査データ

a 一般血液:血小板減少、RBC減少、Hb低下、Ht低下

b 止血機能:プロトロンビン時間の低下、AT3に低下、FDP上昇、フイブリノーゲン低下、ESR遅延、ACT延長

TーP(実施)

1 医師の指示による薬剤の確実投与:抗凝固剤(ヘパリン)蛋白分解酵素阻害剤、胃粘膜保護剤

2 皮膚粘膜保護:清拭時、口腔内ケア(強くこすらない)

3 確実な止血

4 輸血の介助

#4細菌やエンドトキシンなどが血中に侵入することに関連してMOFに陥りやすい(呼吸器障害)

目標:適切な治療を受けられ呼吸器合併症を起こさない

(急性呼吸器不全の患者の看護計画参照)

呼吸器不全の看護計画です。

#5細菌やエンドとトキシンが血中に侵入することに関連してMOFに陥りやすい(腎障害)

目標:適切な治療を受けられ腎障害を起こさない

(急性腎不全患者の看護計画参照)

慢性腎不全の看護計画の中に在る急性腎不全看護計画 

#6細菌やエンドトキシンが血中に侵入することに関連してMOFに陥りやすい(肝障害)

目標:適切な治療が受けられ肝障害を起こさない

(劇症肝炎患者の看護計画参照)

劇症肝炎の看護計画です。

#7体力の消耗に続発する食欲不振に関連した栄養状態低下

目標:効果的栄養管理を受けられ栄養状態が改善する

OーP(観察)

1 全身状態:顔色、皮膚状態、腹部状態、腹水、胸水、浮腫の状態

2 検査データ:総蛋白、アルブミン、血糖、脂質スクリーニング

TーP(実施)

1 薬物療法の介助

a IVH

b アルブミン製剤

c 脂肪乳剤

d 輸血

e 免疫グロブリン製剤

f 抗生物質

2 食べやすい食事へ変更する

3 食事時はベッド周辺の環境を整える

EーP(教育)

1 栄養価が高く消化の良い食事指導

2 自宅から差し入れを持ってきて、摂取することを指導する

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#8多くの処置、予後への不安、苦痛に関連して精神的に不安定になる

目標:苦痛を口に出して表現でき不安が消失して闘病意欲が出る

OーP(観察)

1 言動、表情

2 睡眠の状態

TーP(実施)

1 コミュニケーションを多く持つ

2 訴えやすい雰囲気をつくる

3 環境を整える

4 夜間の睡眠が十分に得られるように配慮する(必要時鎮痛剤、鎮静剤の与薬をする)

5 家族との面会の工夫

EーP(教育)

1 種々の処置についての説明

2 医師からの病状説明

参考資料:標準看護計画

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