肺塞栓患者の看護計画

肺塞栓患者の看護計画

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#1肺循環系の急激な血流遮断に関連する右心不全・ショック状態となる可能性がある

目標:適切な処置が行われショック状態から脱することが出来る

OーP(観察)

1 呼吸:RR、リズム・努力様呼吸の有無、喘鳴、咳嗽、喀痰の性状、呼吸音

2 循環:血圧(左右差)PR、不整脈、動悸、胸部不快感、胸痛の有無、頸静脈、皮静脈の怒張の有無

3 全身状態:意識状態、表情、瞳孔の状態、皮膚の色、弾力性、皮膚湿潤の有無、抹消循環、浮腫の部位と程度

4 尿量、発汗の有無、水分バランス

5 心理状態:不穏、不安、攻撃、興奮

6 検査データ:胸部レントゲン、血液ガス、肺動脈圧、CVP、ECG

7 血液検査:Ht、RBC、WBC、LDH、GOT、GPT、CPK、BUN、ビリルビン値、肺血流シンチグラム、肺動脈造影など

TーP(実施)

1 一時救命処置の準備と介助:

a 気道確保(エアウエイ挿入、頭部後屈、下顎挙上)

b 人工呼吸

c 心マッサージ

2血管確保の介助:輸液、輸血の管理

3 薬物療法の管理:

a 心血管作動薬

b 血管収縮剤

c 利尿剤

d ステロイドホルモン剤:心拍出量増加、末梢血管拡張

e 炭酸水素ナトリウム

4 呼吸管理:

a 酸素投与

b 必要に応じて気管内挿管を施行するのでその管理

5 検査、治療に伴う処置への援助

6 安静並びに体位の工夫:

a 下肢のみ挙上

b 体位変換時は極力静かに行う

7 保温:末梢のみ保温すると末梢血管の拡張をきたし、血液が末梢にプールされ症状悪化をきたすので全身を保温する

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#2抗凝固療法に関連して出血傾向が起こる

目標:血栓形成が予防されて出血傾向がきたさない

OーP(観察)

1 出血の有無:量、範囲、様式(持続的、断続的、徐々、突発的)色(鮮紅色、暗赤色)

2 過去の出血状態の程度

3 出血傾向の原因と誘因の有無

4 出血傾向時の随伴症状に有無と程度:出血部位の熱感、疼痛、腫脹、出血に対する不安感、恐怖感など

5 出血傾向に関する血液検査:RBC、WBC、Hb、Ht、血漿凝固時間、出血時間、プロトロンビン時間

TーP(実施)動脈出血の予防

1 心身の安静

2 摩擦、打撲、外傷の予防、柔かい寝衣寝具類の選択、つめの手入れ

3 圧迫、緊縛の除去、衣類の緊縛、処置による圧迫、皮膚、粘膜の保護と保清

4 薬物療法の管理:血液凝固阻害剤、血栓溶解剤など

5 輸血の管理

T―P(実施)出血時の処置

1 心身の安静

2 患部の挙上

3 薬物療法の管理:ヘパリン拮抗剤、止血剤

4 大量出血時の緊急処置

#3下肢の深部静脈血栓の遊離に関連して肺塞栓が起こる可能性がある

目標:深部静脈血栓が予防できる

OーP(観察)

1 下肢の状態(無症状の場合が多い)

TーP(実施)

1 早期離床

2 下肢の挙上

3 弾性ストッキングの着用

4 下肢の運動

5 腓腹筋への電気刺激

EーP(教育)

1 かなり有痛性があるので説明を良く行い実行させる

#4肺塞栓に関連した胸痛に対する不安が強い

目標:痛みが軽減したことを表現できる

OーP(観察)

1 疼痛出現状況と経過、程度

2 随伴症状の有無:不安感、発汗、手指振戦、頭痛など

TーP(実施)

1 不安の軽減

2 心身の安静保持と体位の工夫

3 薬物療法の管理:鎮痛剤の使用、麻薬、効果の観察

EーP(教育)

1 胸痛の増強時報告するよう指導する

参考資料:標準看護計画

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