慢性硬膜下血腫患者の看護計画

慢性硬膜下血腫患者の看護計画

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#1頭蓋内圧亢進症状、血腫貯留による意識レベルの低下や四肢麻痺がおこることがある

目標:異常の早期発見が出来、意識が急激に悪化せず手術が受けられる

OーP(観察)

1 意識レベル:3-3-9度方式、グラスゴー・コーマ・スケール方式

2 神経学的徴候

 a 瞳孔の大きさ、左右差、対光反射の有無、縮小の速さ

 b 四肢麻痺、程度、感覚、知覚障害の有無、片麻痺の10%は血腫と同側に現れる

 c けいれん発作:種類、発作時間、持続時間、意識消失の有無、呼吸状態、眼球固定、偏位

 d 頭痛、吐気、嘔吐の有無

3 VS

4 患者、家族からできるだけ正確な病状を得る

 a 原因

 b 意識消失の有無、消失があった瞬間

 c 四肢麻痺、脱力の有無

#2手術に対する不安がある

目標:術前処置、オリエンテーションがスムーズに行われ不安が軽減する

TーP(実施)

1 患者及び家族に納得いくように説明する

2 術前処置:剃毛、散髪、前与薬、搬入

#3術後出血の恐れがある

目標:意識レベルに急激な変化を起こさない

OーP(観察)

1 意識レベル:3-3-9度方式、グラスゴー・コーマ・スケール方式

2 VS

 a 血圧変動

 b P:徐脈、緊張度

 c R:数、深さ、リズム、無呼吸の有無

3 頭痛、吐き気、嘔吐の有無

4 瞳孔の大きさ、不同の有無、対光反射の有無、眼球運動障害の有無、共同偏位、眼振に有無

5 痙攣の有無

6 頚部硬直の有無

7 麻痺の有無

8 創部の状態

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#4硬膜下ドレーンが閉塞することにより脳の再膨張が妨げられる

目標:ドレーンの必要性が理解でき安静が保たれている

OーP(観察)

1 ドレーン排液の性状と量

2 髄液の漏れ、ガーゼ汚染の有無

3 術中の血腫の量

TーP(実施)

1 ドレーンのミルキング

2 普恩寺、体動が激しい時は抑制、鎮静剤の使用、留置カテーテル挿入

EーP(教育)

1 ドレーン留置中の安静の必要性について説明する

#5硬膜下ドレーン抜去後、髄液漏出の恐れがある

目標:髄液用のガーゼ汚染がなく発熱もない

OーP(観察)

1 創部からの出血、浸出液の有無

2 頚部硬直の有無

3 頭痛、吐き気、嘔吐の有無

4 VS

TーP(実施)

1 髄液漏出時、縫合介助を行い圧迫固定する

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#6退院後再出血のおこる恐れがある

目標:転倒の危険がない

EーP(教育)

1 家族を含めて退院指導をする

 a 危険防止

 b 排便コントロール

 c 痴呆、失語、麻痺、けいれん、頭痛、嘔吐の出現時外来受診

参考資料:標準看護計画

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