脳室ドレナージ施行中の看護計画

脳室ドレナージ施行中の看護計画

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#1チューブの屈曲、閉塞により頭蓋内圧亢進の恐れがある

目標:液面に拍動があり意識レベルが低下しない

OーP(観察)

1 髄液の量、性状

2 拍動、移動の有無

3 チューブの屈曲:頭に敷き込んでいないか

4 頭蓋内圧亢進症状

 a 意識レベル

 b 頭痛、吐気、嘔吐

 c 瞳孔異常

 d 血圧上昇、徐脈

TーP(実施)

1 ミルキング

#2不適切なセッテイングや体動により、低頭蓋内圧、脳室内出血の恐れがある

目標:常に指示された圧を維持する

OーP(観察)

1 指示された高さになっているか確認

2 髄液症状:脳室内に出血があれば血性度が増強する

3 低頭蓋内圧症状

 a 意識レベル

 b 頭痛、吐気、嘔吐

 c 瞳孔異常

 d 麻痺

 e VS

TーP(実施)

1 検査など移動時はクランプする

2 体位変換時、頭部の高さの変化に注意する

3 不穏状態を伴う時は抑制する

EーP(教育)

1 無意識に起き上がったりしないように説明する

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#3ドレナージ留置の為髄膜炎のおこる可能性がある

目標:発熱がなく髄液が清明である

OーP(観察)

1 髄液の混濁、浮遊物の有無

2 髄膜炎症状

 a VS:T、BP

 b 頭痛、吐気、嘔吐

 c 頸部硬直

 d ケルニッヒ徴候

3 チューブ挿入部のガーゼ汚染の有無

TーP(実施)

1 術前の剃毛と清潔を確実にする

2 挿入部、コネクター部、排液パックの無菌的保護

3 バッグを高く持ち上げたり逆流を起こさない

4 バッグの無菌的交換

5 チューブの接続が外れたり汚染したりした場合は、その部位より脳室に近い位置でクランプし医師に報告する

参考資料:標準看護計画

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