大腸がんの看護計画

1 大腸がんの看護計画

スポンサーリンク

#1腰痛、便通異常による身体的苦痛がある

目標:症状を表現することが出来、適切な処置が受けられ苦痛が緩和する

OーP(観察)

1 腹部症状、疼痛の部位、程度、持続時間、腹部不快、圧迫感、腸蠕動音聴収

2 便通、回数、硬度、性状、臭気、必要に応じて便潜血

3 VS

4 検査データのチェック

TーP(実施)

1 下痢時

 a 安静安楽を図る

 b 安楽な体位の工夫

 c 温罨法を施行する

 d 腹壁の緊張をとる

 e 肛門部の清潔を図る

 f 医師の指示により与薬を行う

2 便秘時

 a 腹部マッサージ及び温罨法

 b 医師の指示により与薬をする

3 疼痛時は鎮痛剤を与薬する

4 イレウス症状に注意する

EーP(教育)

1 排便習慣をつける

2 便秘時は毎朝、冷水又は牛乳を飲む

3 食事指導

 a 腸内残留の少ないものを摂取する

 b 消化の良い高カロリーのものを摂取する

 c アルコール、香辛料、過冷、過熱、生野菜など刺激となるものは避ける

4 自覚症状出現時、異常時は医師、看護師に報告するよう指導する

#2粘血便が持続して貧血を起こし、転倒の危険がある

目標:ふらつきの強い時は、自ら援助を求めることが出来、危険の回避ができる

OーP(観察)

1 ふらつき、倦怠感、ADL

2 眼瞼結膜、顔色、活気

3 VS

4 検査データ:CBC、Feなど

TーP(実施)

1 ふらつきが著明な時は日常生活の援助を行う

 a 配膳、下膳

 b 保清:清拭、足浴、洗髪、モーニングケア、イブニングケア

 c 排泄の介助

2 転倒防止

3 医師の指示に従い内服できているか確認する

EーP(教育)

1 鉄剤経口与薬法、お茶と一緒に服用しないと指導

2 食事指導:ホウレンソウなどの緑黄野菜やレバーなどを摂取するように栄養指導する

3 自覚症状出現時は報告するように指導する

 

スポンサーリンク

#3食欲不振に関連した摂取不足により、栄養状態が悪化する

目標:食事を5割以上摂取でき栄養状態の改善が図れる

OーP(観察)

1 吐気、嘔吐、食欲、食事摂取量

2 嗜好品

3 体重測定

4 検査データ:TP、アルブミンなど

TーP(実施)

1 患者の希望を取り入れ食事内容を工夫する

2 吐気、嘔吐が強い時医師の指示により与薬を行う

3 食事摂取量が少ない時は、補液IVHを考慮する

EーP(教育)

1 経口摂取の重要性を説明し、少量づつでも摂取できる方法を患者家族と共に考え指導する

2 吐気、嘔吐が強度の場合は無理な摂取をしなくても、IVHなどで栄養管理は十分できることを説明する

3 何でも訴えるように説明する

#4入院や検査、疾患に対する不安や疑問がある

目標:十分な説明により納得し検査や治療が受けられる

OーP(観察)

1 言動、睡眠状態

2 精神状態

TーP(実施)

1 病名は医師、看護師間で言語統一する

2 患者が不安を訴えやすい環境をつくる

3 不安疑問を助長させるような言動は慎む

4 患者の家族や職場での地位を知り、家族や面会人の協力を得て安心して入院加療が受けられるように配慮する

5 検査前日にオリエンテーションを行う

EーP(教育)

1 不安や疑問を訴えるように指導する

#5手術に対する不安がある

目標:手術について理解し不安が軽減され最良の状態で手術に臨める

OーP(観察)

1 言動

2 食欲

3 睡眠状態

4 VS

TーP(実施)

1 患者とのコミュニケーションを持ち、不安を訴えやすい環境をつくる

2 言語統一を図る

3 不安、恐怖心を助長させるような言動は慎む

4 医師の指示に従い術前処置を行う

a 食事変更

b 持続点滴の管理:IVHカテーテルの挿入

c 下剤などの与薬

EーP(教育)

1 術前チェックリスト、「手術を受けられる方へ」のパンフレットを用いオリエンテーションを行う

2 床上排泄の練習

3 呼吸、喀痰、喀出の練習

4 体調を整える

スポンサーリンク

#6腸内容の排除が不十分な場合、ガス発生により腸内圧が高くなり術後の縫合不全の原因となる

目標:腸内容を除去し、腸内の清浄化を図る

OーP(観察)

1 腹部症状の観察:腸蠕動、排ガスの有無

2 排便状態の観察

TーP(実施)

1 術前の指示にのっとり処置を行う

#7術後癒着により腸管麻痺を起こす可能性がある

目標:早期離床が出来、腸蠕動が促進し術後2~3日頃までに排ガスがある

OーP(観察)

1 腹部症状の観察:腸蠕動、排便、排ガスの有無

TーP(実施)

1 術後早期より体位変換、離床を促す

2 バルンカテーテル挿入時は、早期に抜去することにより体動をしやすくさせる

EーP(教育)

1 術後、早期に体位変換、離床することにより、腸蠕動が促進し排ガスが促されることを説明し励ます

#8術後5~10日目ころに、吻合部の過度の緊張、腸管の血行障害、低栄養状態、感染などにより、縫合不全を起こす可能性がある

目標:腸内容物の排出、排ガスの促進を図り保存的療法で、症状が軽快しストーマ造設などの再手術とならない

OーP(観察)

1 発熱、腹痛、腹部膨満、腸蠕動の有無を観察

2 各ドレーンからの腸内容物の流出の有無、臭い、性状の観察

3 創状態の観察

4 腹部レントゲンによる観察

5 検査データのチェック:CBC、TB値など

TーP(実施)

1 炎症が限局性の場合、保存的療法を行う

 a まず絶食とし胃チューブ、ドレーン挿入により十分なドレナージを図る

 b 胃チューブ挿入時は適宜吸引する

 c ドレーン挿入時は適宜ガーゼ交換を行う

 d 浸出液の多い場合にはラパックなどを貼用し量の観察を行う

 e 輸液または抗生物質の与薬

 f 最悪の場合はストーマ造設

EーP(教育)

1 腸内腰部によるガーゼ汚染が考えられ、正中創感染を防ぐためにもガーゼ汚染量が多い時にはすぐ看護師に報告するように説明する

2 ストーマ造設をする際には患者に不安の無いように医師より十分説明し、ストーマ管理が出来れば日常生活に不自由がないことを説明する

#9ストーマ造設をした際には、便汁、腸液の為、皮膚のかぶれビランを起こしやすい

目標:ストーマによる皮膚トラブルがなく、ストーマの管理が適切にできる

EーP(教育)

1 ストーマ造設患者の看護に準ずる

#10吻合部狭窄や炎症により、テネスムス症状が起こることがある

目標:腸蠕動の回復を見ながら食事を段階的に進め、自覚症状が軽減する

OーP(観察)

1 腹部症状の観察:排便回数、量、性状などの観察

2 食事摂取状態の観察

3 体重のコントロール:体重測定、週1回日曜日

TーP(実施)

1 便秘時は緩下剤の与薬

2 下痢時は止痢剤の与薬

EーP(教育)

1 分割摂取を勧め、最初はゆっくりと摂取するように説明する

2 腹痛、吐き気、嘔吐、下痢症状が出現した場合には報告するように説明する

スポンサーリンク

#11抗ガン剤使用による副作用が出現する恐れがある

目標:自覚症状出現時は、医師又は看護師に報告でき適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1 消化器症状:

 a 食欲、吐き気、嘔吐

 b 脱毛

 c 骨髄抑制:白血球、血小板などの低下

TーP(実施)

1 吐気、嘔吐強い時

 a 医師の指示で予約を行う

 b 食事変更

 c 補液の考慮

2 白血球、血小板などの減少時

 a 感染予防に努める:清拭、手浴、足浴、陰部洗浄、口腔ケア

3 出血傾向に注意し、外傷、採血、点滴後の止血の確認

4 薬剤の説明を主治医より行い、行動を統一する

EーP(教育)

1 感染予防の方法について指導する

 a マスク、含嗽の指導

 b 病状に応じて面会人の制限

#12健康時の排便習慣に戻るまで6カ月くらいを要し、それまで下痢や便秘に傾きやすい

目標:自分に合った方法で排便コントロールができる

OーP(観察)

1 腹部症状の観察

TーP(実施)

1 水分電解質の補給

2 食事は繊維や固形物を多く含んだ食品、冷たい飲み物は避け、消化管の安静を図る

3 腹部温罨法

4 肛門部の清潔を保つ

5 消化剤、整腸剤を与薬

6 必要時、止血剤の与薬

7 腹痛時は鎮痛剤の与薬を行う

8 便秘時は緩下剤の与薬

9 排便のコントロ0ルが図れないことにより、憤り感を招きやすくなるため精神的援助を図る:必要時医師により病状説明をしてもらう

EーP(教育)

1 術後2~6カ月くらいはテネスムス症状が続くという事を説明してもらう

2 毎日規則正しい排便習慣をつける

3 食事指導

 a 繊維の多く含んだ食品、温度刺激の強いものは避ける

 b 消化の良いものを摂取する

 c 固形物はなるべくとらない

参考資料:標準看護計画

#13縫合不全が起こるおそれがある

目標:縫合不全が起こらないように予防する。早期に縫合不全の徴候を把握する

OーP(観察)

術前

1バイタルサイン

2排便状態:色、固さ、量、臭いなど

3腹部状態:腸音、排ガス、緊満、張り、皮膚の状態など

4栄養状態

a  BMI、検査データ(血性総蛋白、アルブミン、ヘモグロビン、ヘマトクリット)

b皮膚の色、張りなど

5排尿状態:残尿感、尿量、腎機能データなど

術後

6バイタルサイン、検査データ

7創部の状態

a腫脹、発赤、熱感、疼痛など感染徴候の有無

bガーゼに付着する浸出液に便重が混じっていないかなど

8腹部の状態

a腸音、排ガス、緊満、張り、皮膚の縫合状態など

TーP(実施)

術前

1 指示によって輸液を正しく投与

2 消化管洗浄の為の処置を行う

3 腹部不快、疼痛に対しての緩和ケア

4 検査や処置に対しての不安を軽減する

術後

5 早期に発見する為に注意深く頻回に観察する

6 早期離床を進める

7 疼痛などへの緩和ケア

EーP(教育)

1 低残渣食についての説明をする

2 疼痛などを我慢せずに報告するように説明する

#14術後イレウスが起こる恐れがある

目標:早期にイレウスの徴候を把握する。イレウスを予防する為に早期に離床できる

OーP(観察)

1 バイタルサイン

2 腹部の状態

 a 腸音、排ガス、緊満、張り、皮膚の状態など

3 排便、排ガス

4 吐気、嘔吐の有無、便汁様の吐物の有無

TーP(実施)

1 早期発見の為に注意深い観察を行う

2 イレウス予防の為に早期離床を進める:体位変換、ベッド上での運動、歩行訓練

3 腹部温罨法や足浴などを行う

EーP(教育)

1 排便状態に応じた食事が重要であることを説明する

2 疼痛があれば我慢しないように説明する

#15ボディ・イメージの変化の為に不安がある

目標:人工肛門を見ることが出来、触ることが出来る。睡眠障害や食欲不振などが無い

OーP(観察)

1 人工肛門をみたり触れることが出来るか

2 睡眠状態

3 食欲不振の有無

TーP(実施)

1 術前からマーキングなどを通して人工肛門に触れる機会を持つ

2 術後身体が安定して来たら、人工肛門のケアの際に見る事から始め、ケアを通してゆっくりと受け入れることが出来るように援助していく

3 家族も一緒にケアに参加してもらい、家族にも人工肛門を受け入れられるように援助する

EーP(教育)

1 機会があれば術前からパンフレットやビデオを通して説明する

2 術後安定して来たら見る事、触れる事、ケアすることを順に説明していく

3 家族にもケアに参加してもらうように説明する

#16人工肛門のセルフケアへの不安がある

目標:人工肛門を受け入れることが出来る。排便状態に合わせて食事をコントロールすることが出来る。人工肛門周囲の皮膚トラブルに対処することが出来る

OーP(観察)

1 人工肛門

 a 人工肛門に異常がないか、周囲の皮膚に異常がないか

2 排便状態

 a 便の肩さ、色、臭い、量など

TーP(実施)

1 人工肛門のケアを手順に沿って行う

 a パウチの交換と便捨て

 b 排便の状態、パウチの取り外し、人工肛門の観察、周囲の皮膚の観察、皮膚の保清、パウチの装着

2 人工肛門周囲の皮膚トラブルが生じた時は排泄物との接触を避け感染を予防する

3 皮膚に合った保護剤を早く見極める:パッチテスト

EーP(教育)

1 人工肛門のケアを通して説明する

2 皮膚のトラブルが起こった時の対処方法を説明する

3 排便状態に合わせて食事をコントロールすることを説明する

4 患者の生活環境に合わせたケアを一緒に考えていく

5 家族も一緒にケアに参加するように説明する

6 人工肛門の種類によって身体障害者の認定があることを説明する

アセスメントの視点と根拠・起こりうる看護問題

1全身状態の把握、病巣、症状の有無・程度の観察

起こりうる看護問題:通過障害による症状悪化、低栄養状態/術前処置・治療の必要性に対する認識不足/貧血に伴う苦痛・転倒/肛門周囲の粘膜・皮膚トラブル/治療に伴う苦痛

術前の身体状況は術後の回復に大きく影響するため、術後の合併症を考慮して術前の全身状態をとらえることが重要である。

症状の有無と程度、病変部夷を把握し、治療が効果的に行えるように看護計画を立案する必要がある

・ 癌による腸管の狭窄が強い場合、腹痛、悪心・嘔吐などの腹部症状により苦痛が増強するため、検査結果で狭窄の部位と程度をとらえ、症状出現に応じて適切に対応する

・ 食事制限な場合は、通過障害の程度や食欲に応じて食事を工夫し、栄養状態の改善に向けて援助をしていく

・ 通過障害の程度が強い場合は絶飲食や輸液管理による治療が行われるため、患者が治療の必要性を正しく認識し行動できるよう援助する必要がある

・ 病変部位からの出血に伴い貧血が起こりやすい。疲労感や倦怠感、ふらつきによる転倒を考慮したケアが必要である

・ 貧血の程度により鉄則の内服や輸血が行われる。患者の治療に対する理解を促すとともに、内服の確認や輸血の確実な実施につなげる必要がある

・ 下痢や下血により肛門周囲の粘膜・皮膚トラブルが生じる可能性がある。便の性状と回数、出血の有無をとらえ、症状による苦痛の緩和を図る

・ 食事制限に伴うストレスをとらえる

2ストーマ造設に関する情報の把握

起こりうる看護問題:ストーマの受容が困難/ストーマに対する不安/ストーマによるボディイメージ混乱の可能性/ストーマ装具交換の手技習得が困難な可能性/便漏れによる睡眠障害/二次的な生活への支障

ストーマ造設が必要となる場合、主治医からどのような説明を受け、どのように受け止められているかを把握する。患者家族の術前から退院までの生活を考慮した看護計画を立案する必要がある

・ 主治医の説明の際にはできる限り同席し、患者家族の反応をとらえ手術の必要性やストーマ受容を促す援助が必要である

・ ストーマに対する患者家族の受容の程度、年齢性格、生活背景などを考慮しストーマの解剖生理や機能、ストーマ管理方法、社会資源についてなど、患者家族の状況に応じて段階的な援助を行うと有効である

・ ストーマサイトマーキングの際はストーマの位置、高さ、経常、使用装具について術者と相談し、退院後の患者の状態を十分に考慮し自己管理が容易な位置を検討する

・ ストーマ造設を伴う腹会陰式直腸切断術が施行される場合は、排泄障害や性機能障害が生じる可能性について受け入れているか、日ごろの排便排尿パターンやセクシャアリテイーについて、可能な限り情報収集しながら患者の状況に応じた心理面への働きかけが重要である

3術後合併症の観察:回盲部・結腸切断術

起こりうる看護問題:疼痛により離床が妨げられ回復が遅延する可能性/ストーマによるボディイメージ混乱の可能性/ストーマ装具交換の手技習得が困難な可能性/患者家族の疾患や治療に対する不安が増強する可能性/便漏れによる睡眠障害/術後合併症による回復遅延

選択された術式による術後合併症を理解しそれぞれの観察項目からアセスメントするべきことを明確にし、早期発見を目指した看護計画の立案が必要である。

また合併症の発症により、回復が遅れることに不安を抱くことが考えられるため心理的支援が重要である

・ 大腸の部位と切除範囲により術式が選択され、リンパ節郭清と結腸切除を行う。術式には回盲部切除術、結腸右半切除術、拡大結腸右半切除術、横行結腸切除術、結腸左半切除術、S状結腸切除術などがある

・ 機能障害はほとんど起こらないが、開腹術における問題をアセスメントして看護計画を立案する

(疼痛)

・ 術後の疼痛は創部痛だけではなく長時間の安静による痛み、腸蠕動痛、ドレーン挿入による痛みなどが考えられる。またイレウスや訪豪不善、感染など術後合併症に関連した痛みの可能性がある

・ 疼痛の部位、内容、程度、出現時の体位などの情報を適切にアセスメントし、術後合併症の早期発見、早期治療につなげるとともに、体位の工夫や創部の保護、鎮痛薬の効果的な使用と管理により疼痛緩和に対するケアを行う

・ 疼痛による睡眠や離床への影響をとらえ、適切なケアを行い、治療に対する意欲を高めていく

(出血)

・ 術後出血の観察としてドレーンの血清排液や腹部症状の変化をとらえ、緊急時における冷静な判断と対処が必要である

・ 輸血や止血薬の点滴が必要な場合は、治療の必要性を患者に説明し、輸血や止血薬による副作用に注意し、確実に与薬する

(縫合不全)

・ 縫合不全とは手術で縫合した腸管や粘膜、皮膚及び血管の吻合部が離開し、破たんした状態である

・ドレーンからの排液の性状や量・色、疼痛の程度、腹壁の緊張、腹部膨満の程度、炎症反応などを適切にといらえ、縫合不全を早期発見し、治療が効果的に行えるように観察することが重要である

・ 縫合不全により始まったばかりの食事が絶飲食に制限されることがある。食事制限の苦痛と回復が遅れる事への不安が軽減するよう援助することが必要である

(創感染)

・ 手術操作部位の発赤、主張、疼痛、熱感、浸出液の臭気などの有無を観察し、そう感染徴候が見られた場合は適切に対処する必要がある

(イレウス)

・ イレウスの症状は悪心、嘔吐、腹痛、腹部膨満、排ガス、排便の停止がみられ、X線所見では二ボー像の形成を認める

・ 術後の麻痺性イレウスは、長時間の手術や腸管の露出などにより生じ保存的な治療が行われるため、腹部症状の観察とともに苦痛の緩和に対するケアが重要である

・ 術後の機械的イレウスは、癒着性によるものがほとんどである。胃管の挿入による苦痛やイレウス治療による回復の遅れによる苦痛が生じるため心理的ケアは不可欠である

・ 機械的イレウスは単なる癒着による単純性イレウスのほかに、腸管の血行障害を伴う絞扼性イレウスがあり、手術による緊急処置が必要となる

スポンサーリンク

直腸切断術

(排便コントロール不良)

・ 大腸の切除により水分の吸収能が低下している。水分の取りすぎや繊維質の多い食品をとりすぎると下痢や軟便の原因となるため観察が必要である。一方癒着による癒着の狭窄も考えられるため、水分を控えすぎることは好ましくはない。食事や水分の摂取状況と排便状況を観察していく必要がある

・ 肛門を温存する低位前方切除術、肛門と肛門周囲の組織を残存結腸でストーマを増設する腹会陰式直腸切除術が代表的な術式である

・ 直腸の手術では、肛門の温存の有無と直腸の周囲に存在する自律神経損傷の有無を考慮し、看護計画を立案する

(排便障害)

・ 肛門が温存されても肛門管の歯状線近くで消化管吻合が行われた場合、便貯留機能を保つことは難しいため、便が頻回となり肛門周囲の皮膚トラブルを起こすことがある。また、頻回な排便により社会生活におけるQOLの低下が考えられる。退院後の生活に向けて皮膚の管理、QOL交情に向けたケアが必要である

・ 便の回数や性状を見ながら、薬物療法と肛門部のケアを実施する

(排尿障害)

・ 神経叢の温存の程度により排尿障害が生じる場合がある。観血的導尿や自己導尿の指導など看護計画の立案が必要である。また障害による自尊心の低下を考慮したQOL交情に対するケアが重要である

・ バルーン留置カテーテル抜去後は、排尿日誌を記載してもらい、相談にのるとよい

(性機能障害)

・ 神経温存が行われても、リンパ節郭清による神経損傷の可能性がある。入院中に問題視されることは少ないが、夫婦関係や患者・家族の認識などを把握しながら継続的なケアが必要である

・ 肛門部、会陰部の創治癒に伴い、性機能障害は変化していくことを伝え、相談に乗るとよい

(会陰そう感染・骨盤内膿瘍)

・ 直腸切断術後は、骨盤腔内に大きな死腔を形成し、手術中の腸管内容による細菌感染が起こる危険性が高い。ドレーンの排液を含め感染徴候を逃さず、観察していくことが必要である

(ストーマとその周囲の早期合併症)

・ 壊死:ストーマを造設する際に腸周辺の血流が障害されて壊死が起こる可能性があるため、ストーマの色の変化を観察していく必要がある

・ 浮腫:腹直筋を通してストーマを造設するため一過性に浮腫を生じるが特別な処置は必要ない。しかし、浮腫の状態によっては傷つきやすく易出血性があるため装具交換時などには注意が必要である

・ 出血:ストーマと皮膚縫合部から出血が見られる場合は、皮膚保護材の下に血液が貯留することがあるため、装具交換時のみでなく、装具の装着状況を含めた観察が必要である

・ 皮膚粘膜接合部解離:皮膚と粘膜接合部が解離した場合は、縫合部の感染によりさらなる創の拡大が予測されるため、創傷ドレッシング材の工夫や創部の洗浄などを行い治癒を促す

・ ストーマ周囲皮膚炎:便漏れや皮膚保護材が合わないことにより、皮膚炎を起こす可能性がある。炎症が軽度の内に適切なケアができるよう皮膚を観察する

共同問題:麻痺性イレウス/縫合部位の解離/出血/ストーマ周囲の潰瘍

4ストーマ管理状況の把握

起こりうる看護問題:ストーマの受容が困難/ボディイメージの混乱/ストーマ装具交換の手技取得が困難な可能性/患者家族の疾患や治療に対する不安が増強する可能性/便漏れによる睡眠障害

患者の腹部脂肪層が厚いことや腹部に大きなしわができること、また退院後に体重の増減が起こりうる可能性が高いことなど、身体的条件からストーマ管理の困難な状況が予測される際は日中だけでなく夜間の便漏れが不安となり、睡眠を妨げる可能性がある

・ 患者の腹部脂肪層が厚いことや腹部に大きなしわができること、また退院後に体重の増減が起こりうる可能性が高いことなど、身体的条件からストーマ管理の困難な状況が予測される際は、日中だけでなく夜間の便漏れが不安となり睡眠を妨げる可能性がある

5患者家族の心理社会的側面の把握

起こりうる看護問題:患者家族の疾患や治療に対する不安が増強する可能性/病状や今後の治療に対する認識不足

転移が告知された場合は、患者家族の予後に対する不安など心理的な援助が必要である。また転移に対する治療が行われる場合は、補助療法に対する認識や不安を把握し治療が効果的に行われるよう適切なかかわりが重要である。

短い入院期間にストーマ管理方法を習得することは困難であり、退院後の生活に対して患者家族は不安が強くなる可能性があり、退院後のサポート状況を伝えていく必要がある

・ 退院後に補助療法がおこなわれる場合は、治療について感じていることを患者家族から情報を収集し、不安や認識不足に対して丁寧に説明する。また患者家族の闘病意欲を高めるため、心理社会的側面からの支援が必要である

参考資料:疾患別看護過程

タイトルとURLをコピーしました