経蝶形骨洞腺腫摘出術を受ける患者の看護計画

経蝶形骨洞腺腫摘出術を受ける患者の看護計画

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#1視力障害、視野狭窄の為受傷の危険がある

目標:外傷の危険がなく入院生活が送れる

OーP(観察)

1 視力及び視野傷害の程度

2 瞳孔異常

3 複視、眼球運動

TーP(実施)

1 ベッド周囲に危険物を置かない

2 患者との会話時は、視野欠損側を避けて立つ

3 視力および視野障害の程度によっては排泄介助、移動介助

#2手術に対する不安がある

目標:術後予測される問題についてオリエンテーションを効果的に受けて、不安が軽減する

OーP(観察)

1 不安の内容

EーP(教育)

1 手術方法や麻酔法、術後経過について医師と協力し十分説明する

 a 術後合併症:髄液鼻漏、髄膜炎、尿崩症、下垂体機能不全

2 オリエンテーション用紙を用い以下の説明を行う

 a 腺腫をとった部位の安静の為両鼻腔にタンポンガーゼを挿入される。そのために口呼吸となり口腔内が乾燥しやすいため含嗽が必要である

 b 上顎の歯茎に創部ができる。感染予防の為、術前から含嗽による口腔内最近の除去が必要

 c 髄液鼻漏を避ける為、術後鼻をかんだり咳をしたり、頭を強く振ったりしないなど安静が必要である

 d 下腹部に傷ができる

#3経蝶形骨洞手術の為術前練習が必要である

目標:口呼吸が24時間で仰臥位でうまく含嗽できる

EーP(教育)

1 ボビドンヨードを使用し、仰臥位で上を向いたままで含嗽方法を指導する

2 両鼻腔に綿栓をして口呼吸について指導:就寝中もできるようにする

3 口呼吸での深呼吸の方法について指導する

#4術後1週間程度、鼻腔にタンポンガーゼが挿入されるため口呼吸や喀痰喀出困難となり肺合併症を起こしやすい

目標:肺合併症による発熱、喀痰の増量がない

OーP(観察)

1 呼吸状態

2 VS

3 喀痰の有無

TーP(実施)

1 深呼吸を促す。喀痰喀出困難時は吸入、吸引

2 ポビドンヨードにて含嗽:喀痰喀出後、飲水後、食後

3 湿りガーゼを当て、気道の乾燥を防ぐ

EーP(教育)

1 術後4~5日前後、耳鼻科にてタンポンガーゼが抜去され鼻閉感が消えることを説明する

2 鼻をかんだり咳をしないように説明する

#5下垂体性尿崩症が出現することがある

目標:水分出納がコントロールされ、口渇、倦怠感を起こさない

OーP(観察)

1 時間尿量、尿比重、

2 経口水分量

3 口渇、皮膚粘膜乾燥の有無、VS、意識状態

4 血清電解質、尿心て押圧データのチェック

TーP(実施)

1 微量輸液セットによる輸液管理

2 医師指示により抗利尿ホルモン剤使用:デスモプレッシン点鼻など

3 医師指示にて時間ごと水分バランス

a 尿量増加時、マイナスバランス時、医師報告

4 マイナスバランス時、尿量増加時は飲水を勧める

EーP(教育)

1 口渇がある時は、積極的に飲水をするように説明する

#6尿崩症による脱水の為、皮膚粘膜が乾燥する

目標:皮膚粘膜が潤っていて発赤や褥瘡の徴候がない

OーP(観察)

1 皮膚の状態:乾燥、落屑の有無

TーP(実施)

1 口唇や舌の乾燥があれば蜂蜜やホウ砂グリセリンの塗布や含嗽

2 皮膚の乾燥があればオリーブ油塗布、柔らかな衣類、リネンの使用、マッサージ

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#7タンポンガーゼ抜去後、髄液鼻漏が起こることがあり、髄膜炎や頭蓋内感染を併発することがある:術中、髄液の漏出があった場合に起こりやすい

目標:髄液鼻漏がみられず、発熱、感染が起こらない

OーP(観察)

1 術中の髄液漏出の有無を医師に確認する

2 テステープで糖プラスなら髄液

TーP(実施)

1 髄液鼻漏があった場合、持続腰椎穿刺によるドレナージ施行、再手術が施行されることがある

2 含嗽を頻回に行う

EーP(教育)

1 鼻から水の流れる感じがあれば、すぐに知らせるように説明しシャーレに採取するように説明

2 タンポンガーゼ抜去後は鼻をかんだり、すすり上げたりしないように説明する

3 髄液鼻漏があった時臥床安静とし、頭を振らないように説明する

#8採脂肪部の感染、術後出血のおこることがある

目標:採脂肪部が1週間で抜糸される

OーP(観察)

1 創部のガーゼ汚染、創痛の状態、発熱の有無

TーP(実施)

1 毎日ガーゼ交換が行われるので介助する

EーP(教育)

1 創部の清潔の必要性について説明する

#9口腔内に創部があるため食事がしにくい

目標:創部痛がなく食事ができる

OーP(観察)

1 咀嚼に伴う創痛、口唇の腫脹の程度

TーP(実施)

1 五分がゆから開始、腫脹や創痛が軽減すれば固形物摂取を勧める

#10尿崩症の為留置カテーテル抜去後、頻尿となることがある

目標:夜間頻尿とならない

OーP(観察)

1 1回尿量、比重

TーP(実施)

1 夜間頻尿とならないように脳下垂体ホルモン剤使用する

2 各勤務1回水分バランスを確認する

EーP(教育)

1 畜尿指導

2 チェック用紙を渡し飲水量、尿回数を記録するように指導する

#11視力障害、視野狭窄の残存することがある

目標:外傷の危険がなく日常生活に適応できる

OーP(観察)

1 視力及び視野を術前と比較

2 瞳孔異常

3 複視、眼球運動

TーP(実施)

1 ベッド周囲に危険物を置かない

2 患者との会話時は、視野欠損側を避けて立つ

3 視力及び視野障害の程度によっては排泄介助、移動介助

#12下垂体機能不全によりホルモン剤の内服も続ける

目標:自分で確実に内服が出来、退院後も続けられる

OーP(観察)

1 副作用の有無

TーP(実施)

1 内服を確認

2 自己管理が困難な時は家族の協力を得る

EーP(教育)

1 内服の必要性、薬の中断や誤りは生命に危険であることを説明する

2 発熱、頭痛、食欲不振、脱力感など異常があれば、すぐ医師に報告することを説明する

#13尿崩症が続くことがある

目標:脳下垂体ホルモン剤の自己管理ができる

EーP(教育)

1 尿の自己観察を指導する:1回尿量、時間間隔、尿の色、口渇、飲水量

2 尿の色が薄く量が多くなり口渇を覚える時は、脳下垂体ホルモン剤の指示量が自分で点鼻できるように指導する

#14術後出血を起こす可能性がある

目標:意識レベルの低下がみられず、脳圧亢進症状の出現がない

OーP(観察)

1 VS

 a PR:ECGモニタ、数、緊張、リズム

 b 血圧、CVP

 c R:数、深さ、パターン、呼吸苦、チアノーゼの有無

 d T:抹消、中枢温の差、四肢冷感の有無、皮膚色

2 神経学的徴候:意識レベル、瞳孔径、対光反射の有無、視野欠損の有無、麻痺、痙攣

3 頭蓋内圧亢進症状:頭痛、吐き気、嘔吐、呼吸状態、血圧上昇、徐脈、うっ血乳糖、瞳孔径、意識レベルの低下など

4 ガーゼ汚染の有無

5 ドレーンより排液量、性状

TーP(実施)

1 安全、安静の保持

 a 静かな環境をつくる

 b 創部の安静

2 ドレーンの管理

3 脳圧亢進の予防

EーP(教育)

1 安静の必要性と体位変換の方法について説明

参考資料:標準看護計画

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