＃１予期せぬ事故により精神的に混乱状態になる
目標：現在の状態を理解し治療を受け入れることが出来る
OーP（観察）
1 患者、家族の言動
TーP（実施）
1 家族の連絡先確認
2 入院時の所持品は必ずチェックし家族に渡す
3 いつでも相談できるような態度をとり、十分なコンタクトをとる
EーP（教育）
1 病棟内オリエンテーション
2 検査、処置の内容、結果、病状についての医師よりの十分な説明
＃2受傷直後であり、受傷部位、程度、既往歴が明らかでなく、突然に重篤な状態に陥る恐れがある
目標：異常が早期に発見され適切な処置が受けられる
OーP（観察）
1 VS
2 尿量
3 意識レベル
4 瞳孔：大きさ、左右差、対光反射
5 創部の部位、程度
6 出血の部位、程度
7 疼痛の部位、程度
8 痙攣の部位、程度、種類、時間
9 麻痺の部位、程度、筋力差
10 皮膚色、爪床色、チアノーゼ
11 吐気、嘔吐
12 便、尿失禁
13 データ：レントゲン、CT、ECG、エコー、血液ガス、生化学、血液型
TーP（実施）
1 情報を正確に得て十分な準備をする：ECGモニタ、酸素吸入、包交車
2 状態に応じた救急処置、介助：気道確保、血管確保、創処置、検査、尿留置カテーテル
3 VSのチェック：１５分ごと、落ち着けば間隔をあける
4 家族、目撃者、持ち物より事故の状況、時刻と処置、治療を受けていればその内容と既往歴の聴収
5 感染症が不明の場合は感染症扱いとする
6 医師の指示により破傷風トキソイドの与薬
＃3頭部外傷があり、出血、浮腫による脳圧亢進を起こす恐れがある
目標：脳圧亢進症状が早期に発見され、適切な処置が受けられる
OーP（観察）
1 VS、尿量
2 意識レベル
3 瞳孔
4 呼吸状態
5 運動麻痺の出現、悪化、病的反射、痙攣
6 頭痛、吐気、嘔吐の有無
7 髄液蠟、耳出血
8 視力障害：複視、眼球の運動制限
9 言語障害：構音障害
TーP（実施）
1 輸液管理：輸液量の制限
2 医師の指示で浸透圧利尿剤、抗てんかん剤の投与
3 体動が激しい時は最小限の抑制
4 手術適応時は手術前準備、処置
5 CT、レントゲン撮影などの介助と結果の把握
＃4胸部外傷による呼吸障害を起こす可能性がある
目標：必要な酸素量が得られるよう適切な処置を受けられる
OーP（観察）
1 VS
2 呼吸音、回数、呼吸困難の程度
3 皮下気腫の有無
4 呼吸時の胸郭の動き
5 胸部写真による胸骨、肋骨骨折、血胸、気胸の有無
6 胸腔ドレーンの曲がり、接続部位、指示された陰圧、吸引痰の性状、量
7 データ：血液ガス、レントゲン、CBC、CT
TーP（実施）
1 創処置の介助：バストバンド固定、胸腔内ドレーンの挿入、気管内挿管
＃5腹部外傷があり腹腔内出血を起こし、出血性ショック状態となる可能性がある
目標：腹腔内出血が早期に発見され、適切な処置が受けられる
OーP（観察）
1 VS
2 データチェック：レントゲン、CT、エコー、CBC
3 腹痛、圧痛
4 腸蠕動
5 腹部膨隆、膨満感の有無
6 吐気、嘔吐
7 排便の有無、性状
TーP（実施）
1 輸液管理
2 胃チューブ及び管理
3 安楽な体位の工夫
4 必要時手術前処置
＃6脊椎の脱臼により生命が危険な状態となる恐れがある
目標：安静が保持でき整復できる
OーP（観察）
1 肋間筋麻痺による呼吸抑制
2 四肢麻痺の有無、有ればその状態、知覚障害
3 失禁または腸管麻痺による腹部膨満、排泄障害
4 データ：レントゲン、CBC
5 痛みの部位と程度
TーP（実施）
1 安静の保持：絶対安静
2 牽引の状態
EーP（教育）
1 安静の必要性を説明する
＃7四肢の骨折、骨盤骨折があり機能障害がみられる
目標：整復が出来機能障害を残さない
OーP（観察）
1 疼痛の有無
2 患肢の変形、短縮、疥癬、屈曲、腫脹
3 VS、チアノーゼの有無
4 出血、筋肉挫滅、神経、健断裂の有無、屈伸のチェック
5 局所の軋轢音、異常可動性
TーP（実施）
1 ギブス固定時の介助
2 牽引の状態
3 必要あれば手術前処置
参考資料：標準看護計画
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