溺水患者の看護計画

溺水患者の看護計画

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#1水の誤嚥や一次性の気道閉塞に関連して、生命が危機状態に陥る

目標:循環呼吸状態が安定する

OーP(観察)

1 一般状態

 a 血圧

 b PR:数、緊張、不整脈の有無

 c 体温:中枢温の差、抹消温

 d 呼吸:自発呼吸の有無と異常呼吸の有無

2 全身状態

 a 外傷の有無(特に頭部と頚部)

 b 皮膚:チアノーゼ、湿潤、乾燥

 c 爪床色

 d 腹部の状態:腹満、腹鳴

 e 浮腫

3 検査データ:胸部レントゲン、血液ガス、電解質、肝、腎機能、ECG

TーP(実施)

1 呼吸管理:人工呼吸器装着中の患者の看護併用

2 循環管理

 a 血圧:カテコラミン、ジギタリス、強心剤の確実与薬

 b 脈拍:ECG12誘導、モニタ記録

 c CVP測定:利尿剤の確実与薬、水分バランス

 d 尿量比重測定

 e 末梢の保温:加温、保温

EーP(教育)

1 家人へのムンテラは医師が行い、看護師もムンテラの統一を図る

#2溺水による低酸素血症に関連して脳障害を起こす可能性がある

目標:脳障害が最小限度にとどめられ意識レベルが回復する

OーP(観察)

1 溺水時間:見失った時間から発見時

2 救出した時の自発呼吸の有無、救出処置の有無

3 意識状態、神経症状

 a 瞳孔径、不同、対光反射、意識レベル

 b EEG、聴性脳幹反応、痙攣の有無

TーP(実施)

1 体温

2 バルビツール療法

 a 定期的EEG測定

3 SPO2の保持、SPCO2の正常保持

#3溺水により全身が濡れていることに関連した低体温となりやすい

目標:体温が正常範囲内に保たれる

OーP(観察)

1  体温

2 皮膚の状態

 a 皮膚色

 b 冷感

 c 乾燥と湿潤

3 VS

4 意識状態

TーP(実施)

1 保温

 a 電気毛布

 b 温枕

 c 保温マット

 d 頭部は加熱しない

2 輸液の加温

#4溺水が淡水の場合に低浸透圧による高カリウム血症に関連した心室細動を起こす恐れがある

目標:電解質が正常に保たれ不整脈を起こさない

OーP(観察)

1 心電図モニタ

 a ECG12誘導

 b 不整脈の有無

 c T波の変化

2 電解質:低ナトリウム血症、高カリウム血症

TーP(実施)

1 ECGモニタ記録:ECG12誘導測定

2 電解質チェック

3 高カリウムに対する処置の準備と介助

4 除細動:DC の介助

EーP(教育)

1 動悸や胸部不快感などの症状が出現時は報告するように指導する

 #5溺水が淡水の為循環血液量が増大することに関連した、うっ血性心不全と肺水腫を起こしやすい

目標:換気、血流が正常に保たれて呼吸不全が改善する

OーP(観察)

1 VS

 a 脈拍増加

 b CVC上昇

 c 尿量減少

2 呼吸状態

 a 呼吸困難

 b 過呼吸

 c 起坐呼吸

 d チアノーゼ

 e 高度の喘鳴

 f 血性泡沫性の多量な痰の有無

3 胸部レントゲン

 a 均等な密度の濃いびまん性の陰影

 b 心胸比拡大

4 全身状態

 a 皮膚の状態、冷感の有無

 b 抹消循環、浮腫

TーP(実施)

1 酸素吸入

2 人工呼吸器装着

3 水分バランスチェック

 a 肺動脈圧、CVP値測定

 b 胸部レントゲン

 c 尿量比重

 d 尿量のチェック

4 ネブライザー吸入:タッピング、バイブレータ

5 気管内吸引

6 薬剤の与薬

7 体位の工夫(ファーラー位、座位)

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#6溺水が海水による高張液濃縮となることに関連して、循環血流が減少してショック状態となりやすい

目標:電解質が正常に保たれてショック状態に陥らない

OーP(観察)

1 VS

 a 血圧上昇

 b HR上昇

2 末梢冷感の有無

3 検査データ:高ナトリウム

4 尿量と水分のバランス

TーP(実施)

1 輸液の管理

 a プラズマ代用血漿の輸血

 b 電解質濃度の低い膠質輸液の補液

 c アシドーシス補正

 d ステロイドホルモン剤の与薬介助

#7溺水が海水による高張液に関連した、肺水腫となりやすい

目標:呼吸状態が改善する

OーP(観察)

1 呼吸状態

 a 呼吸困難

 b 起坐呼吸

 c チアノーゼ

 d 高度の喘鳴

 e 血性泡沫性の多量な喀痰の有無

2 胸部レントゲン:均等な密度の濃いびまん性の陰影

3 検査データ

 a PO2、PCO2、BE

 b 電解質

TーP(実施)

1 酸素吸入

2 気管内挿管の介助、人工呼吸器の準備

3 気管内吸引

4 輸液管理

#8誤嚥物があることに関連した肺感染症の可能性がある

目標:誤嚥物が除去されて感染の症状がない

OーP(観察)

1 気管内分泌物性状、量:喀痰

2 胸部レントゲン

 a 無気肺

 b 肺炎像

3 検査データ

TーP(実施)

1 挿管が必要な場合はその介助

2 気管支ファイバー介助:気道洗浄;生食

3 抗生物質の与薬介助

4 喀痰培養の実施

5 口腔内清拭、含嗽

EーP(教育)

1 吸引、気道洗浄の必要性を説明する

#9溺水により水を飲んでいることに関連する腹部膨満感がある

目標:消化管内の水が排泄されて腹部膨満が消失する

OーP(観察)

1 腹部症状

 a 腹満、腹壁緊張

 b グル音

2 胃内容物の性状、量

3 便の性状、量

4 吐気、嘔吐

5 腹部レントゲン:ガス像、横隔膜

TーP(実施)

1 胃チューブ挿入:減圧

2 下剤与薬:グリセリン浣腸

3 腹部マッサージ

参考資料:標準看護計画

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