ショック患者の看護計画

ショック患者の看護計画

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#1循環血液量に関連した出血性ショック状態になる

目標:出血部位が止血されて循環動態が安定する

OーP(観察)

1 VS:血圧低下、脈拍増加、脈拍緊張の微弱、呼吸数、浅表性呼吸、低体温の有無

2 意識レベル

3 臨床症状:皮膚蒼白、虚脱、冷汗、脈拍微弱、四肢冷感、チアノーゼ、呼吸困難、不穏など

4 出血量、速度、持続時間

5 血行動態:心係数、CVCの低下

6 検査データ

a RBC、Ht、Hb、血小板

b 生化学:肝機能。腎機能。止血機能

c 各種モニタ、症状により刻々変化する患者の病態を把握し、行われている治療効果を判定する

TーP(実施)

1 血管確保の準備と介助

a 静脈路

b 動脈ライン

c CVP

d スワンガンツカテーテル

2 循環管理(肺水腫、心不全の併発に注意する)

a 輸液、輸血

b 止血剤の与薬

3 体液管理

a 電解質補正

b ステロイドホルモン剤

#2心臓のポンプ機能不全により心拍出量が低下したことに関連する心原性ショック状態になっている

目標:適切な治療を受け血行動態が安定する

OーP(観察)

1 循環動態

a 血圧低下

b ECGモニタ:脈拍、ST変化、不整脈

c 体温低下

d 血行動態:心拍出量、心係数の減少、肺動脈圧、CVP上昇

e 尿量、輸液量と水分バランス

f 抹消循環

2 臨床症状:皮膚蒼白、冷汗、虚脱、四肢冷感、チアノーゼ、不穏、頸動脈怒張など

3 呼吸状態:呼吸音、血性泡沫痰、血液ガス

4 意識レベル

5 検査データ

a 胸部レントゲン:心胸比、肺うっ血の状態、胸水貯留の程度

b 血液ガス

c 血清酵素

d 心エコー

TーP(実施)

1 初期治療

a 気道の確保と酸素療法

b 血管確保の準備と介助

c 不整脈の治療

d 薬物療法

2 循環管理

a 輸液管理

b カテコラミンの与薬(不整脈に注意)

c 利尿剤

d IABP挿入の準備と介助

3 呼吸管理

a 酸素吸入

4 急性心筋梗塞による心原性ショックの場合、緊急ACバイパス術が行われることがある

エキスパートナース 2016年 01 月号 [雑誌]
by カエレバ

#3 IgE抗体の関与する即時型アレルギー反応に関連するアナフイラキシーショック状態となっている

目標:早期に救命処置を受け全身状態が安定する

OーP(観察)

1 症状

a 前駆症状の有無:冷汗、不安感、無力虚脱感、頻脈、心悸亢進、しびれ感、眩暈、悪心、嘔吐、下痢、紅潮、発疹、口腔粘膜浮腫

b 進行症状の有無:血圧低下、脈拍微弱、胸内苦悶、チアノーゼ、意識低下、痙攣、気道浮腫による呼吸困難、四肢冷感、皮膚蒼白

c 重責症状の有無:高度のチアノーゼ、昏睡

d 失禁

TーP(実施)

1 初期症状

a 気道確保:エアウエイ挿入、下顎挙上、肩まくら挿入

b 喉頭痙攣強度の場合:気管穿刺の準備と介助

c 輸血管理:ステロイドホルモン剤、抗ヒスタミン剤

2 酸素療法

3 心停止時、呼吸停止時はCPRの準備と介助

EーP(教育)

1 家族に病状についてのムンテラを医師より行うが、看護師もその内容を把握しておく

#4重症感染症に関連してショック状態

目標:感染源が除去され循環動態が安定する

OーP(観察)

1 ショック状態の観察と分析

a 心拍出量増加、心係数増加、血圧正常、脈拍増加、末梢血管拡張、四肢末梢温暖、発熱、過呼吸、呼吸性アルカローシス

b 心拍出量減少、心係数減少、末梢血管収縮、四肢冷感、皮膚湿潤、末梢チアノーゼ、血圧低下に頻脈、代謝性アシドーシス

2 輸液量、水分バランス

3 検査データ

a 血液検査:WBC、CRP、血液像、血小板、血中エンドトキシン定量、血糖、血沈

b 細菌検査:血液、尿、喀痰、分泌物など

c 胸部、腹部レントゲン

4 意識レベル

5 腹部症状:腹膜炎、膿瘍

TーP(実施)

1 医師の指示による薬剤の確実な与薬

2 体温管理

3 感染源の除去に対しての処置、介助

4 環境整備

5 清潔保持:カテーテル挿入部や創部の消毒

参考資料:標準看護計画

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