植皮術を受ける患者の看護計画

植皮術を受ける患者の看護計画

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#1手術及び麻酔に対する不安がある

目標:不安が緩和され手術がスムーズに受けられる

OーP(観察)

1 一般状態

2 心理状態:言動

3 睡眠状態

4 食欲

TーP(実施)

1 術前オリエンテーション

2 術前処置

 a 剃毛:広範囲

 b 入浴、洗髪、爪切り

3 術前練習

 a 床上排泄

 b 含嗽

 c 場合により効きて交換

EーP(教育)

1 疾患について説明する

2 採皮部、植皮部位を傷つけないように指導する

3 汚染しないよう指導する

#2創部が生着しない恐れがある

目標:安静と感染予防を行うことで創部が生着する

OーP(観察)

1 VS

2 創痛の有無

3 ガーゼ汚染の状態

4 植皮片と移植床間のずれの有無

5 採皮部のずれの有無

6 過圧迫:しびれ感、チアノーゼの有無

TーP(実施)

1 出血時医師に報告

2 創痛痔医師の指示にて鎮痛薬を与薬

3 離被架、砂嚢の使用

4 体位変換時は植皮部がずれないように注意する

5 ガーゼ交換

6 抗生物質の正確な与薬

7 掻痒時は冷罨法、抗掻痒剤の与薬

EーP(教育)

1 安静度、気管、方法について説明する

2 指示された体位、肢位を確実に保持するよう指導する

3 部位により指示あるまで歩行禁止であることを説明する

4 掻破による感染を防ぐため、爪を切ったり夜間手袋を使用するよう指導する

5 新生皮膚は特に傷つきやすいので、外傷を生じないよう指導する

#3全層植皮に起因する感染の危険性がある

目標:上皮再生まで感染症状を起こさない

OーP(観察)

1 VS

2 採皮部の観察:出血、浸出液の量、性状、臭気

3 疼痛、掻痒感

4 上皮化の有無

5 採皮部周辺の発赤、圧迫、腫脹

TーP(実施)

1 ガーゼ汚染が強い場合、上層ガーゼの交換またはガーゼ補強をする

2 掻痒感が強い場合は氷枕などで冷やす

EーP(教育)

1 摩擦したり掻いたりしないよう説明する

#4ギブス固定の為合併症を起こす恐れがある

目標:末梢循環障害、神経麻痺を起こさずに創部の安静を保たれる

OーP(観察)

1 局部の疼痛、腫脹、知覚鈍麻、皮膚色の変化の有無

2 指趾運動麻痺の有無

TーP(実施)

1 患部を安楽枕を用いて挙上し、うっ血を予防する

2 必要時寝具の重みを軽減する為に離被架を使用する

3 過圧迫による障害が疑われる場合、医師に報告する

EーP(教育)

1 患部の挙上の必要性について説明する

2 過圧迫による症状について説明する

#5創部の安静の為に床上排泄を余儀なくされる

目標:ベッド上で気持ちよく排泄できる

OーP(観察)

1 指示された体位、肢位の安静が保持されているか

2 残尿感、残便感の有無

TーP(実施)

1 ベッド上排泄介助又は留置カテーテル留置中の管理

2 遠慮なく訴えられるように配慮する

3 排泄後の清潔介助

EーP(教育)

1 床上排泄の必要性の説明をする

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#6長期床上安静の為身体の清潔が保ちにくい

目標:身体の清潔が保たれる

OーP(観察)

1 皮膚の汚染状態

TーP(実施)

1 安静度によって清潔介助

2 創周囲の清拭は医師と共に行う

EーP(教育)

1 床上安静の必要性を説明する

 

#7長期床上安静による精神的苦痛が考えられる

目標:長期床上安静による苦痛が軽減される

OーP(観察)

1 睡眠状態

2 不安感の有無

TーP(実施)

1 安楽な体位の工夫

2 気分転換を図れるよう援助(ラジオ、新聞)

3 訪室を頻回にする

EーP(教育)

1 床上安静の必要性の説明をする

#8植皮片は委縮、硬化、色素沈着を起こす可能性がある

目標:指示された期間収縮、硬化、色素沈着の予防方法が実施できる

OーP(観察)

1 植皮片の収縮、硬化、皺、乾燥の有無、程度

2 関節屈曲面の植皮、拘縮の有無

EーP(教育)

1 植皮部、創縁のテープ固定方法について説明する

2 サポーター、圧迫帯を用いての創の安静、圧迫固定、遮光の必要性、実施機関について説明

#9植皮部、採皮部が委縮、硬化しやすい

目標:機能障害の予防および程度を理解し意欲的にリハビリテーションに取り組む

OーP(観察)

1 皮膚の状態

2 部位、範囲

3 ROM

TーP(実施)

1 完全生着後、屈曲及び伸展運動をする

2 場合によりリハビリテーションの紹介

EーP(教育)

1 屈曲、伸展を過度にしないよう説明する

#10植皮部に、拘縮や変性を起こす可能性がある

目標:植皮部のケアーが出来、機能障害を起こさないようにリハビリテーションが実行できる

EーP(教育)

1 継続的な治療の必要性を説明する

2 植皮部の異常時には外来受診するよう説明する

3 植皮部、創縁のテープ固定の説明をする

4 皮膚の清潔を保つように指導する

5 リハビリテーションの継続をするよう指導

6 植皮部は日光に当てないように指導する

7 サポータ使用の説明

8 退院指導をする

参考資料:標準看護計画

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