全身麻酔で手術を受ける患者の看護計画

全身麻酔で手術を受ける患者の看護計画

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#1手術に対して不安があり、また術前与薬により不穏となる可能性がある

目標:不穏が緩和され事故が防止される

OーP(観察)

1 前与薬の種類、量、時間、効果

2 前与薬前後のVS

3 一般状態

4 言動

TーP(実施)

1 搬入時

a 挨拶をし術中ずっと付き添っていることを話す

b 患者に落ち着いた態度で接する

c ハッチウエイについての説明をする

d 患者に付き添い、一人にしない

e プライバシーの保持

f ゆっくり搬送する

2 入室時

a 手術室内の様子を説明し質問に答える

b 処置に対して説明を行う

c 患者のそばから離れない

d 保温(室温25度以上)

e 周囲を静かにする(言動、扉を閉めておく)

#2手術前の患者の情報が少ない

目標:チェック、準備を確実にし安全に麻酔が受けられる

OーP(観察)

1 申し送り事項の確認

a 血液型、血液準備量

b 患者の身体的準備

c 絶食の確認

d 口腔内異物(義歯、食物)

e 患者の確認

f アレルギーの有無

g 喘息、咳などの異常の有無

h 現病歴、既往歴

2 入室時のVSのチェック

3 胸部レントゲン

TーP(実施)

1 血圧計、心電図モニタの装着

2 血管確保の介助

3 気管内挿管に必要な物品チェック

4 四肢の抑制

5 吸引の準備

#3麻酔薬の使用、挿管により血圧、脈拍数が変動しやすい

目標:血圧、脈拍数の変動に対し速やかに処置が受けられる

OーP(観察)

1血圧、心電図モニタ

2 換気困難の原因の有無をチェック:喘息、分泌過多、浅麻酔、無気肺、片肺・食道挿管

TーP(実施)

1 血圧を頻回にチェック:薬剤注入前後、挿管直前直後、血圧安定するまで

2 麻酔医による換気

3 昇圧剤、降圧剤または抗不整脈剤、抗徐脈剤の準備

#4挿管困難をきたす可能性がある

目標:気管内挿管が安全に実施される

OーP(観察)

1 気管内挿管困難の原因の有無を確認:筋弛緩薬の効果、小顎症、肥満

2 チアノーゼ、胸郭の動き

3 喉頭痙攣、ぜんそく発作の有無

TーP(実施)

1 気道確保の介助

2 筋弛緩薬、ステロイドホルモン剤の準備

3 必要時気管支ファイバーの準備、介助

#5気管内挿管時に歯芽欠損の可能性がある

目標:歯芽損傷を起こさない

OーP(観察)

1 挿管前後の歯のぐらつき

TーP(実施)

1 湿ガーゼなどを使用

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#6電気メス、ブランケット使用により熱傷の危険性がある

目標:熱傷を起こさない

OーP(観察)

1 電気メスチェックリスト参照

2 プランケット内の温度

TーP(実施)

1 対極板は骨の突出部位や心臓に近い部位は避ける

2 対極板は薬液の流入を防ぐため、絆創膏などで十分に密着させる

3 患者の体が離被架などの金属に触れないようにする

4 プランケットの設置温度は38度以上にしない

5 プランケットが直接患者の皮膚に触れない

6 熱傷を起こした場合の報告、処置(冷罨法、リンデロンVG軟膏)

#7出血や脱水によるショックを起こす恐れがある

目標:循環血液量が、良好に保たれる

OーP(観察)

1 VS:血圧の低下や脈拍数の増加に注意

2 心電図モニタ:STの変化

3 出血量

4 尿量の減少

5 末梢皮膚温、チアノーゼの有無

6 血液ガスデータ

7 電解質、Ht、Hb値

8  CVP値

9 心拍出量、肺動脈圧:スワンガンツカテーテルが入っている場合

TーP(実施)

1 正確で頻回な出血量測定

2 輸血、輸液の介助

3 循環改善薬、電解質補正剤の準備

4 末梢の保温

5 必要時、手術を中断し循環動態の改善を待つ

#8大量出血、輸血、創部の露出などにより体温低下を起こす

目標:体温を正常に保つことが出来る

OーP(観察)

1 体温:30分毎

2 末梢冷感の有無

3 紫斑の有無

TーP(実施)

1 室温の調節

2 不必要な露出は避ける:上肢、肩、前胸部、下肢

3 保温

4 洗浄液は低温程度に加温する

5 輸液の加温

#9悪性高熱が出る恐れがある

目標:早期に発見され適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1 急激な体温上昇:1時間2度以上

2 血圧の変動、頻脈、不整脈の有無

3 四肢の硬直

 4検査データ:K、CPK、LDH、GOT、クレアチニンの上昇

TーP(実施)

1 冷却:アルコール冷却、プランケット

2 筋弛緩薬(ダントロレンナトリウム等)与薬の介助

#10創部感染を起こす可能性がある

目標:感染せず、安全に手術が終了する

OーP(観察)

1 滅菌物の確認:期限、袋の破損

TーP(実施)

1 滅菌操作の厳守

2 機械、ガーゼのカウントを正確に行う

3 消化器などの手術では術野の清潔、不潔を区別し消毒を確実に行う

#11体位によっては呼吸、循環、神経障害を合併しやすい

目標:体位は患者にとって安全安楽であり、術野の確保、麻酔管理が十分である

OーP(観察)

1 骨の突出部及び関節、生理的湾曲部の圧迫の有無

2 過伸展の有無

3 神経走行のある部位の圧迫の有無

4 末梢循環状態

5 胸郭の動き

6 術後に体位による発赤、腫脹、褥瘡の有無を十分観察する

TーP(実施)

1 各関節の過伸展、神経走行部位の圧迫は避ける

2 左右同一体位の場合は関節の角度、条件を一定にする

3 安楽な体位を工夫する:枕、円座、スポンジなど

4 効果的な上肢台、側板、抑制帯の使用

5 砕石位、座位時は弾力性下肢帯を使用する

6 各種ルートの固定を確実にし、ルート、支持器による圧迫を避ける

#12麻酔からの覚醒時、失見当識状態の為不安、恐れを持ち体動が見られる可能性がある

目標:安全に覚醒できる

OーP(観察)

1 意識状態

2 体動の有無

3 呼吸状態

4 VS

TーP(実施)

1 痛刺、声掛けにて刺激し手術が終了したことを告げる

2 抑制を十分にする

3 輸液ルート、ドレーンなどの固定、整理を十分に行う

4 覚醒後、挿管中の為声が出ないことなど状況を説明する

5 スタッフ間の言動に注意

6 患者のそばから離れない

#13抜管後、麻酔薬、声門浮腫などにより呼吸抑制を起こす恐れがある

目標:合併症、呼吸抑制を生じず安楽に呼吸ができる

OーP(観察)

1 呼吸状態:呼吸数、音、動き、パターン、呼吸苦、舌根沈下の有無

2 VS

3 一般状態、チアノーゼ

4 覚醒状態

5 吐気、嘔吐、誤嚥の有無

TーP(実施)

1 麻酔医による酸素投与

2 場合により気道確保の介助:肩まくら、エアウエイ、気管内挿管用具の準備

#14創痛が激しくなると呼吸抑制を起こしやすい

目標:創痛が緩和され合併症を併発しない

OーP(観察)

1 創痛の程度、種類

2 創部の状態、緊張度、出血の有無

3 VS

4 一般状態(冷汗、顔色)

TーP(実施)

1 創痛の緩和を図る:体位の工夫、指示により薬剤の準備

2 創部の安静

3 ドレーンの固定

4

創痛は我慢せず訴えるように説明する

#15術中、中枢の麻痺により低体温となり、覚醒遅延や悪寒、戦慄を起こす可能性がある

目標:術中より体温が保持され、術後スムーズに経過する

OーP(観察)

1 体温、末梢温

2 シバリングの有無

3 患者の訴え

TーP(実施)

1 手術終了直前に室温をあげる

2 処置は手早く不必要な露出は避ける

3 保温

4 消毒液などで湿ったリネンが直接患者に触れないようにする

#16後出血などによりショックを起こす可能性がある

目標:後出血等が早期に発見され、速やかに処置が受けられる

(観察)

1 VS

2 後出血の有無:ガーゼ汚染、ドレーンからの流出状態

3 腹部状態

4 検査データ:Hb、Ht

5 一般状態

TーP(実施)

1 創部の安静

2 ドレーンの管理(ミルキング、固定)

3 創部の清潔保持

4 輸血の介助

5 指示により止血剤の準備

6 場合により再手術の準備

#17覚醒が不十分であるため、精神的に不安定である

目標:スムーズにかつ安全に退室ができる

OーP(観察)

1 精神状態

2 体動の有無

3 顔色、顔貌

4 VS

TーP(実施)

1 病棟との連絡をスムーズにしハッチウエイ出迎えを待たないようにする

2 ベッド柵をする

3 プライなし―の保護

4 患者を一人にしない

5 言葉かけを頻回に行う

参考資料:標準看護計画

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