特発性血小板減少性紫斑病患者の看護計画

特発性血小板減少性紫斑病患者の看護計画

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#1入院時、疾患に対して不安がある

目標:疾患が正しく理解でき、闘病意欲が持てる

OーP(観察)

1 表情、言動、不安に思っている点

2 病名、検査の受け止め方、理解度

3 患者の背景:社会、家庭における位置、職業、経済状況

TーP(実施)

1 患者とのコミュニケーションを持ち、信頼関係をつくる

2 医師が病気について説明した後、理解度に応じて不明瞭な点を補足する

3 患者の社会的背景を知り、患者に合ったレベルで対応する

#2血小板減少により出血傾向が強い

目標:血小板減少時の注意点が理解でき、出血しないよう自己管理ができる

OーP(観察)

1 一般状態、VS

2 検査データ:血小板数、出血時間、凝固時間

3 症状:頭痛、眩暈、血痰、タール便、血尿、鼻出血、歯肉出血、点状出血班、粘膜出血

TーP(実施)

1 身体の一部に強い圧迫を加えない。マンシェット、特に駆血帯は衣類又はタオルを巻いた上から縛り、短時間で済ませる

2 清拭洗髪時は強くこすらず、清拭剤は刺激の少ないものを使用する

3 筋肉注射、皮下注射は血腫による腫脹疼痛を起こしやすいので避ける。止むを得ず行う場合はできるだけ細い針を使用し止血するまで軽く圧迫しマッサージは避ける

4 糊のきいた寝衣やシーツの皺なども皮下出血の原因になるので柔らかいものを用いる

5 環境整備:危険物の除去をする

6 排便コントロール:便秘にさせない軟便くらいが良い

EーP(教育)

1 日常生活指導を行う

a 歯磨きの指導:豚の気で1本づつ磨く又は水歯磨き使用

b 鼻出血防止の為、鼻は強くかまない

c 下着は綿製品でやわらかくゆったりとしたものを着る

d 寝衣の皺に注意する

e 入浴清拭時は皮膚を強くこすらない

f 肛門のケア:傷をつけない、便秘に注意し清潔を保つ

g 長時間の立位をとると下肢に皮下出血を起こしやすいので避ける

h 安静強化による患者の不安を増加させないように、安静の必要性を十分説明する

#3血小板減少により鼻出血がある

目標:鼻出血の処置が分かり、口腔内が清潔に保たれる

OーP(観察)

1 出血部位

2 出血量、持続時間

3 検査データ:CBC、出血時間

4 VS

5 顔色

6 血液誤嚥による悪心嘔吐

7 出血による精神不安

TーP(実施)

1 出血時、エビネプリンタンポンで圧迫止血

2 頭部を高くして安静を保持し、血液が咽頭に流れるのを防ぐ為に顔を横に向ける

3 鼻根部を冷罨法する

4 場合によっては酸化セルロースガーゼ型、アズレン軟膏を挿入する

EーP(教育)

1 止血後の注意事項を説明する

a 鼻を強くかまない

b 酸化セルロース型、エビネプリンタンポンは指示するまで除去させない

c 凝血は無理にとらない

d 止血するまで安静を保持する

e 口腔内に流れてくる血液は飲み込まない

f 含嗽して口腔内を清潔に保つ

#4血小板減少により消化器出血がある

目標:便、吐物の潜血反応が陰性で腹部症状が無い

OーP(観察)

1 VS

2 検査データ:CBC、出血時間

3 吐物、下血、タール便

4 腹痛の有無

5 吐気、嘔吐

6 出血量、部位

7 全身状態

TーP(実施)

1 吐血時には誤嚥しないように顔を横に向ける

2 上部消化管なら冷罨法で血管の収縮が増すが、下部消化管は腸運動を亢進させるので注意する

3 程度に応じて絶飲食とする

4 医師の指示でトロンビン末の服用

5 安静を保持させる

6 ADLの介助を行う

7 保清に努める

EーP(教育)

1 便の観察を行うよう指導する

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#5血小板減少により歯肉出血がある

目標:止血方法を習得し、口腔内を清潔に保つことが出来る

OーP(観察)

1 出血部位、持続時間

2 出血量

TーP(実施)

1 圧迫が可能な部位は滅菌ガーゼで圧迫する

2 エビネプリンガーゼ、又はスポンジにトロンビン末を塗布し患部に貼付する

3 出血による悪臭と不潔になりやすいためにボビンドンヨード剤で含嗽する

EーP(教育)

1 口腔内ケアについて指導する

a 出血中は歯ブラシでの使用は避け、水歯磨きを使用する

b エビネプリンガーゼは指示するまで除去しない

c 食事は固いものは避ける

d 凝血は無理にとらない

#6血小板減少により肺胞内出血がある

目標:出血が最小限に抑えられ血痰が無くなる

OーP(観察)

1  VS

2 痰の性状

3 チアノーゼ

4 呼吸状態:回数

5 血液ガス

6 胸部レントゲン

TーP(実施)

1 胸部を冷却する

2 安楽な体位をとらせる

3 医師の指示にて輸血、輸液の準備をする

4 急変時には挿管し、呼吸管理をする

a 手順は救急蘇生の看護に準ずる

#7血小板減少により脳出血がある

目標:ショックに陥らず意識レベルが改善される

OーP(観察)

1 VS

2 意識レベル

3 瞳孔、眼位、対光反射、異常反射の有無、麻痺の状態

4 呼吸状態

5 脳圧亢進症状:後部硬直

6 頭痛、吐気、嘔吐

7 眼底検査、視野障害

8 失語障害

TーP(実施)

1 絶対安静

2 急変時にはショックの患者の看護併用

3 状態が安定すれば医師の指示でリハビリテーションを開始する

4 脳出血患者の看護併用

#8血小板減少があり関節内出血がある

目標:出血状態が分かり関節に負担がかからない

OーP(観察)

1 出血部位、腫脹の程度

2 疼痛、紫斑の有無

3 機能障害の有無

4 検査データ:血小板、出血時間、止血機能

TーP(実施)

1 腫脹、疼痛を伴う場合、リバノール湿布を行う

2 疼痛が強い場合、医師の指示にて鎮痛剤の使用をする

3 関節の運動制限によりADLの支障があれば介助する

4 打撲など物理的刺激で誘発される場合があり、ベッド柵にシーツ、タオルなどを巻く

5 環境整備し危険物を除去する

EーP(教育)

1 転倒に注意し動作はゆっくりと行う

2 関節に力がかからないように、重いものは持たない

3 無理な関節動作は避ける

#9輸血による副作用がある

目標:早期に発見できアナフイラキシーショックにならない

OーP(観察)

1 VS

2 輸血の副作用:発熱、悪寒、戦慄、じんましん、顔面の浮腫、粘膜の腫脹、吐気、嘔吐、搔痒感、喘息発作、呼吸困難、チアノーゼ

TーP(実施)

1 輸血開始時暫くは患者のそばを離れず様子を観察する

2 悪寒発熱時には湯たんぽ、電気毛布で保温する

3 副作用出現時には直ちに輸血を中止し、医師の指示で抗アレルギー剤を与薬する

EーP(教育)

1 輸血前に前もって患者に副作用を説明しておく

#10ステロイドホルモン内服により副作用が出現しやすい

目標:イライラ感が無く副作用の症状が分かり自己管理ができる

OーP(観察)

1 VS

2 食事摂取量

3 便の性状、回数 便潜血

4 吐気、嘔吐、吐血、下血の有無

5 血糖値、飲水量、尿量、口渇の有無

6 呼吸器感染症状、尿路感染症状

7 睡眠状態

8 精神情愛:イライラ感

9 表情、言動

TーP(実施)

1 医師の指示で抗潰瘍剤の与薬を確実に行う

2 便潜血陽性の時は食事の変更をする

3 吐血下血があれば絶食とする為、補液を管理し安静を援助する

4 イライラ、不眠が強い時は医師の指示で安定剤、睡眠剤を与薬する

5 精神状態が不安定となるため、自殺などの危険防止に注意する:巡視時の確認

6 高血糖であれば医師の指示で治療食に変更し、インスリン血糖降下剤の与薬を行う

EーP(教育)

1 便の色、性状を観察するように指導する

2 含嗽の励行を指導する

3 高血糖がある場合、糖尿病のパンフレットを使用

#11脾摘出術を受ける為不安がある

目標:疾患を正しく理解し納得して手術を受けられる

OーP(観察)

1 表情、言動

2 理解度、病識、手術に対する考え方

3 精神状態、不安の内容

TーP(実施)

1 医師と共に手術の内容を分かりやすく説明する

2 手術前のrグロブリン療法を確実に実施する

3 手術に対する不安について家族からも情報を得、不安の除去に努める

#12難治性疾患であり、退院後も継続治療と自己管理を行う必要がある

目標:疾患を理解し、出血予防と身体の自己管理ができる

OーP(観察)

1 退院後の生活パターン:職業

2 家族の受け入れ状態

3 疾患の受け止め方、理解度

TーP(実施)

1 医師と相談し、退院後の安静度を決定する

2 外来での治療内容を把握しておく

EーP(教育)

1 退院指導をする

a 歯肉出血時は歯ブラシを使用せず含嗽のみとする

b 抜歯する際は医師と相談する

c 入浴時、出血班などの観察をする

d 月経周期を記録し、性器出血で不安がある時はすぐ受診する

e 起立時眩暈、労作時のふらつき、動悸などの症状がある時は動作をゆっくり行う

f 規則正しい生活を行い過労を避ける

g 危険防止に留意する

h 外来への定期受診を守る

i 消化の良いバランスの取れた食事をとる

参考資料:標準看護計画

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