＃１換気障害の為に呼吸困難がある
目標：換気障害が改善され呼吸が安定する。呼吸困難や胸痛が緩和する
OーP（観察）
1 呼吸数、呼吸の深さ、呼吸パターン
2 胸郭の動き、呼吸補助筋の使用の有無
3 胸痛の部位、程度、持続時間
4 呼吸困難間の程度
5 呼吸音
6 咳嗽の有無
7 皮下気腫の有無
8 胸部レントゲン所見
9 血液ガス検査
10 SPO2
11 バイタルサイン
12胸腔ドレーン挿入時：ドレーンによる疼痛の有無、程度、排液量、性状、リーク、呼吸性移動の有無
13 鎮痛薬の効果の有無
TーP（実施）
1 安楽に呼吸できる体位を工夫する
2 環境を調整する
3 胸腔ドレーンの管理を行う
4 指示に基づいて鎮痛薬を投与する
5 胸腔ドレーンによる痛みであれば固定方法を工夫する
EーP（教育）
1 疾患について説明する
2 ドレーン接続後は患者の深呼吸を促し、肺拡張を図る
3 呼吸困難・疼痛時の対処方法を具体的に説明する
4 強い咳嗽や努責を避けるように指導する
5 疼痛を不必要に我慢しないように説明する
＃２安静及び胸腔ドレーン挿入による体動制限の為にセルフケア不足である
目標：体動制限によって不足する日常生活の援助を受けられる。呼吸機能に応じた活動量を調節できる。体動によるドレーントラブルを予防できる
OーP（観察）
1 活動による呼吸状態の自覚症状（安静時、労作時）
2 ADLの自立度
3 胸腔ドレーン挿入時：ドレーンについての知識、自己管理状況
4 胸腔ドレーン接続、固定状況と挿入部周囲の皮膚の状態
TーP（実施）
1 ベッド周囲を生活しやすいように整える
2 安静度の範囲内で活動量を調整する
3 日常生活動作では過度に身体的負担がかからないように援助する
4 患者の状態に合わせて清潔ケア（清拭、下半身シャワー浴、洗髪）を援助する
5 排便習慣を整える為の援助を行う
6 日常生活を送りやすいようなドレーン固定の工夫をする
EーP（教育）
1 排気をもたらすためには活動も必要であることを説明する
2 呼吸困難や疼痛がみられる場合には無理せず援助を求めるように伝える
3 ドレーン取り扱いの自己管理方法を指導する
| 専門医が語る肺がんがわかる本―検査・治療・緩和ケア 患者と家族が知っておいてほしいこと | ||||
|
＃３呼吸困難、胸腔ドレーン挿入による拘束感の為に不安がある
目標：呼吸困難や胸痛に対する不安が軽減する。胸腔ドレーン挿入の拘束感に対する苦痛が軽減する
OーP（観察）
1 呼吸困難や胸痛による不安の程度、言動
2 胸腔ドレーン挿入の拘束感の対する苦痛の程度、言動
3 ストレスや不安に対するコーピング方法
4 自己概念の変化についての患者の言動
5 睡眠状況、睡眠時間に対する言動
6 食欲の程度
7 精神状態（イライラ、焦りなど）
TーP（実施）
1 受容的態度で安心感を与えられるコミュニケーションに努める
2 傾聴的態度で関わる
3 日中の適度な活動を勧め、食欲増加、満足な睡眠へと誘導する援助を行う
EーP（教育）
1 率直に不安を表現するように説明する
2 今後の見通しを患者が理解しやすい言葉で説明する
3 不明点はいつでも尋ねるように伝える
＃４再気胸の恐れがある
目標：再発防止の為の日常生活の注意が理解できる。再気胸のリスクを理解して予防できる
OーP（観察）
1 再発についての患者と家族の言動
2 疾患及び再発についての知識と理解状況
3 指導に対する患者と家族の反応
TーP（実施）
1 患者とゆっくり話せる場、時間を設定する
2 患者が疲労しないよう時間を考えて指導する
3 理解できる表現で恐怖や不安を与えないように説明する。理解が不十分な場合は繰り返し説明する
4 便秘予防の為の援助を行う
5 禁煙を勧める
EーP（教育）
1 再発に備えて、定期的な受診を勧める
2 再発の徴候について説明し、異常を感じた場合は早期受診を勧める
3 再発の危険のある日常生活行動について説明し、そのような行動は控えるように説明する
アセスメントの視点と根拠・起こりうる看護問題
１全身状態の把握
起こりうる看護問題：換気障害による呼吸困難、持続ドレナージによるセルフケア行動への支障、感染リスク状態
患者の身体的心理的な状態を把握することで、トータル的なケアを行うことができる
・ 全身状態の把握⇒２の項目参照
・ 発症の原因や誘因を把握
・ 効果的なドレナージが行われないと肺拡張が図れないため、ドレナージの状態を把握する
・ セルフケア行動、心理的不安を把握する
２症状の部位、出現状況、程度の観察
起こりうる看護問題：換気障害によるガス交換障害、胸腔ドレーン挿入による疼痛、持続ドレナージによるセルフケア行動への支障、治療過程で出現する様々な症状による不安、ドレーン挿入による感染リスク
どのような症状が出現し、どの程度の苦痛があるのか観察することで症状の状態や程度を把握でき、治療計画、看護計画の立案に有効である
・ 初期症状は呼吸困難で、意気が吸えない、胸が痛いなどの自覚症状で始まり、乾性咳嗽や呼吸音減弱、胸郭運動の低下や左右差のどの症状が認められる
・ 胸腔ドレーン挿入などにより活動が制限され、セルフケア不足や拘束感が現れる
・ 胸腔ドレーン挿入により胸部の痛みや感染リスクを生じる
(呼吸困難)
起こりうる看護問題：換気障害によるガス交換障害、疼痛に伴う睡眠障害、治療過程で出現する様々な症状による不安
・ 呼吸状態の細かな観察が必要となる（数、音、不可さ、パターン、胸郭の動き、咳嗽など）
・ 症状が軽い場合は自覚しないが、息苦しさや呼吸困難が多くの患者に見られる
・ 肺の十分な再拡張が得られるよう体位の工夫と安静を維持し、良好な酸素供給を図ることで呼吸困難は改善される
・ 呼吸困難にともない、ガス交換障害が発生すると動脈血酸素分圧が低下し、低酸素血症やチアノーゼなどの症状が起こる
(胸痛)
起こりうる看護問題：胸腔ドレーン挿入による疼痛、疼痛に伴う睡眠障害、胸痛による不安
・ 胸腔ドレーン挿入により疼痛を自覚する場合が多く、呼吸のたびに痛みを自覚することもある。時には激痛でショック症状を伴うこともある
・ 胸痛により安静保持や睡眠維持が困難になる場合がある
・ 胸痛が長時間に及ぶ場合、不安が生じることもある
(咳嗽)
起こりうる看護問題：換気障害によるガス交換障害、疾患に対する不安、胸腔ドレーン挿入による睡眠障害
・ 呼吸性移動により壁側胸膜と臓側胸膜に摩擦が生じ、乾性の咳嗽を生じる場合があるが喀痰は伴わない
・ 咳嗽が安静の妨げになり有効な酸素供給が得られないことがある
・ 夜間に咳嗽が出現することにより、睡眠障害を生じることがある
(ショック)
起こりうる看護問題：激しい胸部の急性疼痛、症状の悪化
・ 激しい胸部の疼痛が生じた場合はショック症状を伴う場合があるためバイタルサインの測定を注意深く行う必要がある
・ ショック症状が出現した場合、意識レベルの低下を招くこともあるため注意を要する
３ドレナージ効果の観察
起こりうる看護問題：非効果的ドレナージに伴う再気胸の恐れ、治療過程で出現する様々な症状による不安
換気障害が改善され、肺拡張を図るにはドレナージが有効に行われる必要がある
・ 胸腔ドレーンを挿入し持続的吸引を行っている場合、ドレーンからの排液量、性状、エアリーク、呼吸性移動の有無、吸引圧を確認し有効にドレナージが行われているか観察する
・ 胸腔ドレーン挿入に伴う胸痛の有無やドレーンの固定状態を観察し、患者に不安を与えないよう痛みや不安の緩和を図る必要がある
４セルフケア行動の把握
起こりうる看護問題：胸腔ドレーン挿入による拘束感に伴う不安、セルフケア不足
持続ドレナージによる安静の必要性から活動が制限されることで、セルフケア不足や様々なストレスが生じるため、気分をリラックスさせ回復への意欲を向上させることが重要である
・ 病状に合わせた活動量を考えADLの自立度を観察する
・ セルフケア不足を補うように援助すると同時に、胸腔内に貯留した空気を排気するために活動も必要であることを理解できるようにする
・ ADLの範囲内で活動しやすいようにドレーン固定を調整し、ドレーンのトラブルを予防する
・ ADLに制限があることから拘束感を生じ不安を抱いていないかを把握する
５患者家族の心理・社会的側面の把握
起こりうる看護問題：再発に対する不安
罹患年数が若く再発率も高いため、社会復帰に際しADLや職場復帰に対する不安を持っていることが多いので、十分な患者教育と精神的サポートが必要となる
・ 疾患について不安に感じていることを患者から聞き、知識が不足している場合は丁寧に説明する
・ ADLの中で再発につながる行動について具体的に説明する
・ 仕事や学業などに関して不安に思っていることを聞き不安の緩和に努める
・ 特に再発を繰り返している患者の場合は、精神的支援の必要性を把握し再発予防に対する指導の場を提供できるように援助する
参考資料：標準看護計画
料理チャンネル→https://www.youtube.com/channel/UCmnwzyXL0ZcT–wDGFuMW5A
コメント