＃１呼吸機能が低下しているために肺合併症を起こしやすい
目標：術後肺合併症を起こさない
OーP（観察）
1 呼吸状態：呼吸数、リズム、深さ、胸郭・横隔膜運動、息苦しさ、胸痛の有無、血液ガス分析値、酸素飽和度
2 肺炎症状：熱型、CRP、白血球数、胸部レントゲン
3 喀痰：量と性状、呼吸音、喀出状況
4 循環動態：脈拍、血圧、不整脈の有無、尿量、水分バランス、中心静脈圧（CVP）
5 肺塞栓症：急激な呼吸困難、ショック、チアノーゼ、胸痛、意識障害、低酸素血症などの有無
6 ドレーンからの排液状態（性状、量の変化、エアリーク、呼吸性移動）
7 皮下気腫の有無、程度
TーP（実施）
1 術前から禁煙と呼吸訓練（腹式呼吸、くちすぼ目呼吸、咳嗽訓練、呼吸機能訓練）運動療法を実施する
2 喀痰を積極的に喀出する（気道浄化）
a 酸素投与の際の十分な加湿
b ネブライザー吸入
c 十分な水分摂取
d 体位変換、体位ドレナージ
e 呼吸が十分できるように両手掌で胸郭を圧迫する
f 十分な鎮痛
g セミファーラー位を保つ
h 深呼吸や腹式呼吸を適宜促す
i 胃管から空気や分泌物の排出、腸内ガスの排気を行う
j 早期離床
3 深呼吸を促す
4 口腔内の清潔を保つ
5 術中から深部静脈血栓症、肺塞栓症防止のため間欠的下肢空気加圧器を装着し、指示があるまで継続する
EーP（教育）
1 術前から術後管理について具体的に説明し、イメージできるようにしておく
2 喀痰喀出の必要性と方法を説明する
＃２開胸手術の為に術後疼痛が持続する
目標：疼痛の状態を表現できる。。疼痛が軽減する。睡眠がとれる。
OーP（観察）
1 痛みの有無、程度、部位
2 表情や言動的訴え
3 睡眠状況
4 活動状況
TーP（実施）
1 硬膜外チューブからの鎮痛薬を持続投与する
2 鎮痛薬は計画的に投与する
3 昼夜の活動、夜間の休息に応じた投与を計画する
4 睡眠薬との併用も行う
5 咳をする時は用手的に圧迫保護する
6 挿入されているドレーンが体動によてむやみに動かないように十分に固定する
7 湿布の利用、温罨法を行う
8 リラクゼーション、マッサージを行う
EーP（教育）
1 痛みは我慢する必要が無いことを話し、疼痛コントロールの方法を説明する
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＃３身体的苦痛や悪性疾患であるために不安がある
目標：心配や気がかりが軽減して精神的に安定したと述べることが出来る。不安を回避する効果的なコーピング行動をとることが出来る
OーP（観察）
1 不安を示す言動
2 疾病や治療についての受け止め方
3 過去の危機に伴う対処行動
4 キーパーソンの有無
5 サポートシステムの有無、家族の対処能力
6 睡眠状態、食欲
TーP（実施）
1 患者の訴えを良く聴き、その都度丁寧に情報を提供し、共感的態度で関わる
2 医師から十分な説明が受けられるように調整する
3 感情表出できるような環境を提供する
4 検査や術前準備、術後の頚か、社会復帰について分かりやすく丁寧に説明する
5 気分転換活動を提案する（散歩、読書、入浴など）
6 キーパーソンや家族とともに取り組む
7 社会復帰や経済的な問題については、ソーシャルワーカーの支援などを依頼する
8 抑うつ的傾向が増強するなら、専門的カウンセリングを受けられるように調整する
EーP（教育）
1 不安は当然なことで、できるだけ自分の気持ちを言葉にしてみることを伝える
2 キーパーソン、家族にも情報提供して協力を得る
3 不安の程度を把握し、計画適に情報提供していく
4 十分な情報提供を受け、納得して治療を受ける権利、治療に参加して自らが選択する権利を持っていることを伝える
＃４疼痛や呼吸困難の為にADL低下がある
目標：ADLが拡大する。運動プログラムを自主的に行うことが出来る
OーP（観察）
1 患側上肢や肩の関節可動域
2 運動能力、筋力
3 退院後の生活過程
4 運動時の呼吸状態、疲労感
5 社会復帰に対する意欲
6 家族の支援状態
TーP（実施）
1 疼痛コントロールを行う
2 正しい姿勢を保持する
3 胸郭全体の柔軟運動を行う
4 上下肢の運動（手術直後から他動運動、自動運動）を行う：
a 頸の横曲げ、前後運動
b 頭の回旋
c 上腕前曲げ、ひじの横曲げ
d 肩関節の回旋
e 前腕を横に向ける
f 合掌腕曲げ
g 肘の横上げ
h 腕の下垂、身体の前屈
i 滑車運動
5 歩行訓練（経度の運動をできるだけ長く続ける）を行う
6 日常生活、家事動作の工夫を行う
7 適切な休息を入れる
8 食べ過ぎない
9 便秘を避ける
10 生活環境を改善する
11 入浴は食後を避け温めの湯に短時間はいり、洗髪は別に行う
12 ゆっくり体を動かす
13 出来るだけ腰かけた状態で作業する
EーP（教育）
1 無理をせず、必要に応じて家族やヘルパーなどに依頼することを説明する
2 就業に当たっては、体調にあった環境を選択できるようソーシャルワーカーなどを相談する
肺がん患者のアセスメントはこちらです→肺がん患者のアセスメント
参考資料：疾患と看護過程
＃５入院時確定診断がついていないために不安がある
目標：入院を受け入れられる
OーP（観察）
1 言動表情
2 入院時アナムネ：生活習慣、喫煙、職業
3 理解度
TーP（実施）
1 不安を与える言動を避ける
2 スタッフ家族間で病名を統一する
3 患者の理解度に合わせて、分かりやすい言葉で説明する
EーP（教育）
1 不安なことは何でも口にだし、医療従事者に聞くように指導する
＃６呼吸器検査に対する不安がある
目標：検査の必要性が理解でき不安なく受け入れられる
OーP（観察）
1 言動、表情
2 理解度
TーP（実施）
1 前日に検査の説明を確実に行う
2 経気管支的肺生検後は、胸部レントゲン、呼吸音聴収し気胸の有無と血痰に注意する
3 気管支肺胞洗浄後は、喀痰の性状と胸部レントゲン、発熱呼吸音を聴収し肺炎にならに様に注意する
4 ブラッシング生検後は血痰の程度を観察する
5 気管支造影後は造影剤の喀痰状態に注意し、呼吸音を聴収する。造影剤が残っていれば体位ドレナージする
6 血液ガス採取後の止血を十分にする
7 医師の指示で抗生物質、止血剤を確実に与薬する
8 検査後の安静を促す
9 血痰はすぐに止まることを説明し安心させる
EーP（教育）
1 気管支造影後は造影側を上にし、頭部を低くして造影剤を十分喀出するように説明する
2 気管支ファイバー後は２時間飲食を禁止し、まず水を飲んで誤嚥しなければ食事を開始するように説明する
＃７咳嗽去痰困難による苦痛がある
目標：喀痰が少なくなり不必要な体力の消耗が防げる
OーP（観察）
1 咳嗽の種類：乾性、湿性
2 咳嗽の状態
3 痰の性状：血性、膿性、粘液性、漿液性
4 睡眠状態
TーP（実施）
1 痰が多いときは医師の指示で去痰剤使用による吸入を行う
2 喀痰が多いときは去痰困難をさらに憎悪させるため、鎮咳剤は与薬しない
3 安楽な体位の保持をする（咳嗽が多いときは起坐位、腫瘍増大による時は患側をしたにしてファーラー位）
4 必要があれば医師の指示で安定剤を与薬するが、呼吸状態に十分注意する
EーP（教育）
1 充分に水分を摂るように指導する
2 保温に心がけるように指導する
3 喫煙は痰を増強させ咳嗽を誘発させるため必ず禁煙するように指導する
＃８腫瘍の部位により喀血しやすく血痰がある
目標：血液をスムーズに喀出でき、誤嚥がなく早期に止血できる
OーP（観察）
1 VS
2 呼吸（回数、リズム、音）咳嗽状態、胸部レントゲン所見
3 顔色、冷感、チアノーゼの有無
4 誤飲の有無
5 出血量
6 意識状態
7 胸部熱感、胸内苦悶の有無
8 気管支鏡の所見
TーP（実施）
1 出血部位を確認し氷枕や氷嚢で冷却する
2 出血側を下にして健側への血液の流れを防ぐ
3 顔を横に向けて窒息を予防する
4 医師の指示により止血剤や鎮咳剤を与薬する
5 出血量が多ければ輸血を行うので、その管理を行う
6 口腔内の清潔を心がけ、可能な状態であれば含嗽させる
7 喀出困難時は吸引を行う
8 心身の安静、保温に留意する
9 喀血がひどいときは挿管して呼吸管理を行うため、救急カートを準備しダブルルーメンチューブも用意しておく
EーP（教育）
1 以下のことを指導する：
a 会話面会の制限
b 必要に応じ絶飲食にする
c 指示された安静度を守る
d 強く咳をしない
＃９癌性胸膜炎による胸水貯留の為呼吸困難がある
目標：呼吸が楽になる
OーP（観察）
1 RR、呼吸音、リズム深さ、チアノーゼ、喘鳴、無気肺の有無
2 血液ガス
3 胸郭運動
4 動悸、頻脈の有無
5 胸部レントゲンによる胸水の程度
6 胸水の性状と色
7 VS:特に発熱
8 水分出納
TーP（実施）
1 血液ガス不良時は医師の指示で酸素吸入する
2 安楽な体位（患側を下側にする側臥位、上半身挙上）の保持
3 寝衣布団による圧迫を除去する
4 胸水に対して利尿剤を与薬する為脱水症状に注意する
5 胸腔穿刺時は介助し、胸水の量性状を確認する
6 体力の消耗を最小限にできるようにADLの介助を行う
EーP（教育）
1 指示された安静度を守るように指導する
＃１０トロッカーカテーテル挿入によるADL制限と感染の恐れがある
目標：カテーテル挿入中の注意点が守られ、ADLの制限が受け入れられる
OーP（観察）
1 陰圧の設定
2 排液の量と性状
3 深呼吸時チューブ内の胸水の移動
4 皮下気腫、胸部圧迫感、促拍性の呼吸の有無、呼吸音
5 ドレーン挿入部の状態、痛みの有無
6 チューブ屈曲の有無
TーP（実施）
1 設定された水柱圧の管理を行う
2 チューブが詰まらないようにミルキングをする
3 検査時はチューブをクランプし出棟する
4 排泄の介助：ポータブルトイレの更新
5 ドレーン挿入部のガーゼ交換（毎日）とチューブの固定状態を確認する
EーP（教育）
1 時々深呼吸をするように指導する
2 無理にチューブを引っ張ったり折れ曲げたりしないように、体動に注意するように説明する
＃１１癌性心膜炎による新タンポナーデを起こし、呼吸困難がある
目標：浮腫がなく呼吸が楽で、血圧が９０mmlHg以上に保たれ、尿が80~100mml/分で安定し重篤な不整脈がない
OーP（観察）
1 VS
2 尿：数、不整脈の有無
3 頸静脈の怒張、呼気時の静脈圧の上昇：クスマウル徴候
4 微弱な心音
5 脈圧の減少
6 奇脈：吸気時の収縮気圧１０～１５mmHg以上の異常な低下
7 呼吸困難、チアノーゼの有無
8 左側臥位で増強、座位で軽減する体位による疼痛変動の有無
9 心嚢液の量、性状
10 心エコーによる心嚢液の貯留の程度、胸部レントゲン所見
11 水分出納
TーP（実施）
1 ECGモニタの装着
2 ファーラー位をとり横隔膜を下げ苦痛を緩和する
3 心嚢穿刺、ドレーンチューブ挿入の介助をする
4 常に除細動器、救急カートを準備しておく
5 ドレーン挿入部のガーゼ交換は医師と共に毎日行い、ドレーンの先端がずれないように固定に注意する
6 心膜内に抗ガン剤注入の介助をする
EーP（教育）
1 指示された安静度を守ることを指導する
参考資料：標準看護計画
＃１２食欲不振、倦怠感、体重減少などの全身症状があり苦痛である
目標：食事摂取が出来、衰弱を緩和することが出来る
OーP（観察）
1 VS
2 皮膚の乾燥状態、褥瘡の有無
3 貧血の有無
4 食事摂取量、体重の変動
5 水分出納
TーP（実施）
1 心身の安全が保てる環境をつくる
2 検査は車いすを使用し、余分なエネルギーの消耗を抑える
3 食事は患者の嗜好に合わせて考慮する
4 栄養状態が著明に悪くなれば、医師の指示で補液、高カロリー輸液を行い管理する
5 補食は少量でも高カロリーが取れる食品を摂取する：ヨーグルト、アイスクリーム
＃１３骨転移による骨折の恐れと痛みがある
目標：安静度が理解でき、無理な体動をせず痛みが軽減する
OーP（観察）
1 骨シンチグラムの結果
2 検査データ：血清カルシウム上昇
3 痛みの部位：程度
4 頚椎骨折時：
a 四肢運動
b 知覚の変化
c 発汗異常（高体温）
d 膀胱麻痺
e イレウス症状（腸蠕動、嘔吐）の有無
5 VS
TーP（実施）
1 シップの貼用
2 危険物を除去し、転倒の予防をする
3 痛みが強いときは医師の指示で鎮痛鎮静剤を与薬する
4 部位によりコルセット、頚椎カラーを使用し保護する
5 歩行困難になればADLの介助を行う
EーP（教育）
1 無理な体位体動を避けるように指導する
2 局部の安静を保つ方法を指導する
＃１４腫瘍の反回神経圧迫により嚥下障害がある
目標：誤嚥なく食事が摂取できる
OーP（観察）
1 食物の嚥下状態や誤嚥の有無
2 食事摂取量
TーP（実施）
1 嚥下状態に応じ食事を変更する
2 輸液及び経管栄養の管理をする
EーP（教育）
1 食事は分割し十分咀嚼してゆっくり食べる
2 補食は高カロリー食品を選ぶ
3 水分を十分とる
＃１５腫瘍の反回神経圧迫による嗄声があり、コミュニケーションがとりにくい
目標：訴えが家族やスタッフに伝えられ、意思の疎通が図れる
OーP（観察）
1嗄声の程度
TーP（実施）
1 筆談などにより訴えをする
2 質問は患者が「ハイ」「イイエ」でこたえられるような方法でする
EーP（教育）
1 無理な発声による刺激を与えないように指導する
2 ゆっくりと大きな口を開けて話をするように指導する
＃１６肺尖部腫瘍の交感神経障害によるホルネル症候群がある
目標：外観異常が気にならず、転倒などの事故防止が自分でできる
OーP（観察）
1 瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球後退の有無
2 患側顔面の紅潮、熱感の有無
3 冷感、発汗過多の有無
4 視力異常の有無
5 VS
TーP（実施）
1 危険物を除去する
EーP（教育）
1 体動はゆっくりするように指導する
2 視力異常時はすぐに報告するように説明する
＃１７癌性の胸痛がある
目標：ペインコントロールを受け、安楽な呼吸ができる
OーP（観察）
1 部位、程度
2 種類：刺痛、鈍痛、疝痛、激痛、表在痛、深部痛、牽引痛、放散痛、圧迫痛、発作性、間欠性、持続性
3 冷感、チアノーゼ、咳、喀痰、呼吸困難の有無
4 倦怠感、発熱などの全身症状
5 精神状態
6 意識レベル
7 VS
TーP（実施）
1 不安を無くし落ち着けるように、家族以外の面会人を制限する
2 減状態の説明を医師より行い、精神的ストレスからくる苦痛を緩和する
3 部屋の出入りは静かに行い、患者が不快となる物音に注意する：廊下から聞こえてくる看護師の笑声など
4 安楽な体位の保持と保温に留意する
5 温湿布、冷湿布の貼用
6 医師の指示で鎮痛、鎮静剤を与薬し素の薬効を確認する
7 ブロンプトンカクテル使用時は規則的な与薬と記録（与薬と残量）をする
8 麻薬使用時は残量の確認とアンプルの保管管理をする
9 麻薬は中枢性に作用する為、前後のVSに注意する
10 麻薬の副作用と中毒に注意する：
a 便秘、吐き気、嘔吐、排尿困難
b 幻覚、幻聴
c 依存性
d 排便コントロールの為緩下剤の併用
11 激しい疼痛に対しては硬膜外チューブ挿入により疼痛コントロールを行うが、この際チューブが抜けたりしないように十分固定し管理する
12 気分転換を図れるように、ラジオ、テレビ、雑誌、散歩などを援助する
13 夜間は気分的に痛みが増強傾向にあるために、医師の指示で睡眠剤を与薬し苦痛を緩和する
14 咳嗽が強いときは鎮咳剤を与薬する
15 必要時、医師の指示で酸素を使用する
EーP（教育）
1 咳は両側胸部を押さえてすると痛みが緩和することを指導する
＃１８病状悪化による死への不安がある
目標：残された人生をその人らしく生き、人間らしく死を迎えられる。社会的役割の生理が出来、後に残る者たちの将来にも安心し、静かに死が受け入れられる
OーP（観察）
1 死に至る心理過程（否認、怒り、取引、抑うつ、受容）
2 言動、表情
3 家族の有無と協力、支援状態
4 家庭で占める患者の位置
5 孤独、疎外感の状態
TーP（実施）
1 ベッドサイドに腰を下ろしゆっくりと交流できる距離を保つ。また看護者の都合で会話が中断されないように気を付け、聞き手となる
2 心に残る出来事や家族に対する感情、親しい知人への思いやりを表現できるように配慮する
3 面会時間以外でも患者が望めば、家族や知人の面会を許可する
4 家族を激励し支援するとともに、看病疲れしないように健康面にも注意する
5 患者の信仰を考慮する
6 不安が強いときは医師の指示で鎮静剤を投与する
7 患者より死への言葉があっても、逃げないで寄り添う
8 患者をどう理解したかを再び患者にフイードバックし、自由な感情の発露を図り微妙な心の動きを把握する
9 スキンシップ（手を握る、肩に触れる）などにより安心感を与える
10 家族が患者の死を受容できるよう、家族のニーズや力量に応じた助言をする
＃１９呼吸不全に起因する換気障害により呼吸困難がある
目標：適切な処置が実施され、呼吸困難が軽減する
OーP（観察）
1 VS
2 ECGモニタによる不整脈の有無
3 水分出納
4 呼吸音、無気肺、チアノーゼの有無
5 血液ガス
6 電解質などのデータ
7 意識レベル
8 バッキング、ファイテイングの有無
9 喀痰の性状
10 呼吸器設定
TーP（実施）
1 呼吸困難時は医師の指示で酸素吸入（カニューラからマスクに交換し流量を増量する）を施行する
2 ベッドを挙上しファーラー位をとる
3 ECGモニタ装着及び留置カテーテルを留置する
4 予後不良の疾患であるため挿管を行うかどうかあらかじめ医師にコンタクトをとっておく
5 人工呼吸器装着時のチェックリストを参照する
6 喀痰がネンチョウな場合は吸入、気管内洗浄、タッピングなどを行う
7 バッキング時は医師の指示で鎮痛、鎮静剤を与薬する
8 意識がある場合は、筆談、読唇によりコミュニケーションを図る
参考資料：標準看護計画
料理チャンネル→https://www.youtube.com/channel/UCmnwzyXL0ZcT–wDGFuMW5A
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