潰瘍性大腸炎患者の看護計画とアセスメント

潰瘍性大腸炎患者の看護計画

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#1吸収不全により低栄養状態にある

目標:低栄養状態が改善する

OーP(観察)

1 便の状態、性状、量

 a 排便回数、感覚、便の色、臭い、量、混入物、付着物(粘液便、粘血便の有無)

 b 腹痛、裏急後重の有無

2 その他の消化器症状

 a 食欲不振、口渇、空腹感、悪心、嘔吐、グル音の増加

3 栄養状態

 a 全身倦怠感、眩暈、意欲の低下、体重減少

 b 血液検査データ:TP、Hb、RBC

4 炎症の状態

 a 肛門周囲ビラン、潰瘍、口内炎

 b 血液検査データ:WBC、CRP、血沈

5 水、電解質バランスの状態

 a 皮膚粘膜の乾燥状態

 b 血液検査データ:Ht、Na、K、Cl

TーP(実施)

1 輸液管理、経管栄養を実施する

2 食事療法、薬物療法を実施する

3 安静保持への援助(日常生活援助をする)

4 腹部の安静と保温を行う

EーP(教育)

1 安静の必要性を説明する

2 食事指導を実施する

3 服薬指導を実施する

#2頻回な下痢により肛門部にビラン・潰瘍が生じる恐れがある

目標:肛門部にビラン・潰瘍が生じない

OーP(観察)

1 肛門周囲の粘膜の状態

2 便の性状、下痢の回数

3 栄養状態(TP、Alb、体重減少の状態)

TーP(実施)

1 肛門周囲の洗浄、清潔に努める

2 肛門部に外力が加わらないように工夫する

3 患者に合った下着を選択する

EーP(教育)

1 清潔保持の重要性を説明する

2 清潔保持の方法を説明する

#3空腹や社会生活維持のために食事療法が守れない恐れがある

目標:食事療法は重要だと言葉で表現できる。食事療法はやっていけそうだと言葉で表現できる

OーP(観察)

1 食事療法に対する思い、理解度

2 家族や友人の対応

3 食事療法を継続するうえでの障害(具体的に食事制限を行う上で同僚や友人との関係が壊れると考えるのか)

4 食事制限食事療法の実施状況

TーP(実施)

1 身体的精神的状況が落ち着いている時を見計らい、食事療法の重要性について話し合う

2 食事療法の具体的実施方法について患者と話し合い、患者の生活に合わせて工夫する

3 家族の協力支えが重要であることを、患者家族と共に確認する

EーP(教育)

実施に同じ

#4治療に伴うストレスを適切に発散できない恐れがある

目標:自分の感情を訴えるようになる。適切なストレス発散方法を生活の中に取り入れられる

OーP(観察)

1 看護師や家族とのコミュニケーションパターンの変化の状況

2 感情表出の状況

3 禁止されている食品の摂取状況

TーP(実施)

1 静かで安心できる、快適な環境を提供する

2 患者の気持ちを受け止め、共感的対応を心がける

3 リザクゼーション法を活用する

4 気分転換活動を勧める

5 患者会を紹介する

EーP(教育)

1 ストレスの病状に対する影響を説明する

2 不安やイライラした感情を看護師に表出しても良いことを説明する

3 自律訓練法を指導する

アセスメントの視点と根拠・起こりうる看護問題

1全身状態の把握

起こりうる看護問題:頻繁な排便により日常生活に支障をきたす、下痢症状による睡眠障害、誘発因子の認識不足による症状悪化、食事療法の知識不足による低栄養状態、易疲労性に伴うセルフケア不足、骨折への不安から活動範囲を制限する可能性

主症状の有無と程度により全身への影響は異なる。全身状態に関する情報をとらえることにより、日常生活やQOLおよびセルフケア向上に関する計画立案が必要である

・ 発熱、頻脈:症状が強くなると発熱が見られる。発汗増加による不快感や関節痛の苦痛を把握し、安楽の変調に対する適切なケアを実践する必要がある

・ 食欲不振、栄養障害、体重減少:食欲不振は主観的な情報であるため、客観的な情報として摂取量や摂取時間など食事摂取状況を観察し、栄養障害や体重減少など身体への影響をとらえた看護計画を立案することが重要である

・ 貧血、易疲労性:出血により鉄欠乏性貧血を起こすことがあり、易疲労性につながるため、症状緩和に向けたケアが重要である

共同問題:薬の副作用

2症状の有無と程度の観察

起こりうる看護問題:頻繁な排便により日常生活に支障をきたす、肛門周囲の皮膚障害、誘発因子の知識不足による症状悪化、周囲の疾患に対する理解不足

病態の理解、病期や病変範囲・重症度の的確な把握は、治療法を選択するうえで重要であり、治療が有効に行われるような看護計画の立案が求められる

・ 大腸粘膜の表層性の炎症や炎症に伴って生じた潰瘍性病変が直腸やS状結腸から始まり、連続的に口側に向かって広がり最大で直腸から結腸全体に起こる。慢性的な炎症により大腸粘膜が充血し、赤血球と白血球を含む粘液が持続的に分泌され、主症状の下痢便の多くは血性となる

・ 炎症範囲が直腸とS状結腸の場合は、便が正常またはやや硬便である。炎症が上行性に広がるにつれ軟便となり、出血を伴い痙攣性の腹痛や排便が頻繁にみられる

・ 下痢は徐々にまたは突然生じることがある

・ 潰瘍性大腸炎は治癒することなく治療によって改善しても再び悪化し、再燃と完解を繰り返すことが多い

・ 臨床経過により患者が行う対処方法や症状のとらえ方、心理的側面が異なることを考慮する必要がある

・ 10年以上経過している場合は大腸がんの発症率が高い

・ ストレスや過労、風邪、受験、妊娠、出産、環境の変化、周囲から疾患に対する理解が得られないことなどで症状が悪化すると考えられる

共同問題:貧血、消化管出血

(粘血便、血便、下痢)

起こりうる看護問題:頻繁な排便により日常生活に支障をきたす、下痢症状による睡眠障害、肛門周囲の粘膜・皮膚障害、食事療法の知識不足による低栄養状態

・ 重症では排便が1日6回以上あり下痢がひどい場合には1日20回以上の排便が見られることがある

・ 下痢や血便の回数と程度の把握は状態を把握するための必須である

・ 下痢や血便による肛門周囲の粘膜・皮膚トラブルを考慮した観察が重要である

・ 昼夜を問わず下痢を生じるため精神的ストレスや睡眠状況を把握する必要がある

・ 血便の回数や程度と貧血症状の関連性を考慮した観察が必要である

(腹痛)

起こりうる看護問題:頻繁な排便により日常生活に支障をきたす、下痢症状による睡眠障害、病状の不確かさに対する不安

・ 症状が信恋薄るにつれけいれん性の下腹部痛を伴うが症状が軽度の場合は、腹痛がないことも多い

・ 発症時は軽度の下腹部けいれんが見られるが、急性かつ激症性に腹膜炎徴候を示す発症もある

・ 潰瘍の広がりによって痛みの強さ性質、部位や持続時間、夜通し続く痛みなど疼痛は様々である。夜間の睡眠やADLに影響するため、痛みの程度を把握するとともに痛みが与える影響を把握する必要がある

・ 痛みによる心理的な影響を把握する必要がある

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3腸管外合併症の症状の観察

起こりうる看護問題:食事療法の知識不足による低栄養状態、口腔内清潔保持の困難、関節痛による身体損傷の可能性、易疲労性に伴うセルフケア不足、骨折への不安から活動範囲を制限する可能性

腸管外合併症は主症状とともに観察の必要性が高い。症状の程度と日常生活への影響をとらえ、身体的にも精神的にも援助していく必要がある

・ アフタ性口内炎は口腔内細菌により症状が悪化する可能性があるため、口腔ケア状況を観察し、消炎鎮痛目的の嗽により口腔内を清潔に保てるように援助する

・ アフタ性口内炎の腫脹や痛みは歯ブラシを使った口腔ケア方法によって増強する可能性があるため、口腔ケア方法について援助することが重要である。また痛みによる食事量の減少から栄養状態への影響を観察する必要性がある

・ 眼病変の虹彩毛様体炎や網膜ブドウ膜炎では白内障や緑内障などの合併が高い頻度で起こる。視力低下がみられると回復が難しく、早期発見に向けた観察が必要である

・ 結節性紅斑は皮膚の下に不規則に結節が多発する皮下脂肪組織を中心とした炎症で下肢に多く見られる。圧痛があり、時に発熱や全身倦怠感を伴うため全身症状と合わせて観察する必要がある

・ 肝障害による倦怠感や悪心などの症状を観察し、日常生活への影響を観察する

・ 関節炎は膝や踵部、手根関節で主に生じる。痛みを伴うため一定の姿勢保持が困難な場合睡眠障害を起こすこともあり、痛みに関する情報とともに睡眠状況や日常生活への影響をとらえることが重要である

4薬の効果・副作用の観察

起こりうる看護問題:服薬管理困難、副作用が日常生活に与える影響、骨折への不安から活動範囲を制限する可能性

病期、病変の範囲、重症度、合併症など総合的に状態を判断し、治療方針が決定される。したがって薬の効果・副作用を観察することは今後の治療方針を決定するうえで重要である

・ 基本的な治療は内科的治療ではなく完治目的ではなく、症状の緩和と寛解期の維持であり薬の有効性と患者のQOLとの関連をとらえた援助が必要である

・ 薬によって副作用は異なるため使用しているクス売りの種類を把握し、副作用の症状を予測して観察することが重要である

・ 的確なタイミングでの治療内容の変更や検討につなげられるよう、薬の効果副作用をとらえることが重要である

・ 症状が強い場合は副腎皮質ホルモン剤を使用するが易感染状態や骨粗しょう症などの副作用のリスクが高いため、投薬量や投薬経過を把握したうえで症状の観察、援助が必要である。また、原料のコントロールが難しいため、離脱症状などを引き起こす可能性を考慮した援助が重要である

共同問題:薬の副作用

5患者家族の心理社会的側面の把握

起こりうる看護問題:下痢症状による睡眠障害、病状の不確かさに対する不安、ストレスによる再燃の可能性、周囲の疾患に対する理解不足

薬物療法や食物療法などの治療を長期継続する必要があり、患者は治療によりストレスを感じる可能性がる。疾患や治療に対する知識と認識を把握し、ストレス緩和に向けた援助が必要である

・ 社会的役割によりさまざまなストレスを生じるため、患者家族の不安に対する適切な援助が必要である

・ 長期治療が必要なため、社会資源の活用や患者の会の情報を提供することが必要である

参考資料:疾患と看護過程

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