肝硬変患者の看護計画

肝硬変患者の看護計画

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#1黄疸による掻痒感や腹水の為に全身の苦痛がある

目標:身体的心理的苦痛が緩和でき、前向きな気持ちになることが出来る

OーP(観察)

1 バイタルサイン

2 言動、表情、顔色、皮膚状態

3 尿量、体重、腹囲、浮腫

4 黄染、掻痒感の有無と程度

5 睡眠、食事、排泄の状況

6 全身倦怠感の有無と程度

7 腹部膨満感の有無と程度

8 腹痛の有無と程度

9 吐気、嘔吐の有無と程度

10 出血傾向

11 日常生活の自立度

TーP(実施)

1 環境を整える

2 部屋を清潔にする

 a 十分な換気

 b 食事の片づけ、排泄物の速やかな処置

 c リネン類の清潔な取り扱い

3 症状に対する看護を行う

4 浮腫の看護を行う(皮膚の保護)

5 楽な体位の工夫、体位変換の援助を行う

6 日常生活で自立できない行為を援助する

7 清潔援助を行う:爪切り、刺激の少ない病衣

8 食事の援助を行う

9 排尿、排便の援助(陰部洗浄、清拭、排便コントロール)

10 ストレス緩和を行う

EーP(教育)

1 食事指導を行う

 a 高エネルギー、高蛋白、高ビタミン

 b 刺激物、アルコール、たばこは禁止

 c 脂肪制限

2 安静度について具体的に説明する

 a 急性症状がある場合は安静

 b 生活に支障がある場合は、援助することを説明

3 黄疸について説明し、掻痒感があっても皮膚を掻きむしらないように指導する

4 生活指導を行う

 a 十分な睡眠をとる

 b 便秘しないようにする

 c いつもと違うことは必ず報告する

#2生命を脅かす合併症(食道静脈瘤破裂、肝性脳症)出現の恐れがある

目標:合併症の徴候を理解でき早期に発見できる。合併症予防について理解でき予防行動が取れる

OーP(観察)

1 バイタルサイン、顔色

2 食事摂取状況

3 水分摂取状況

4 睡眠パターン

5 黄疸増強

6 排泄状況(尿、便)

7 予測される合併症の徴候:腹水、浮腫、肝性脳症、食道静脈瘤、消化管出血の有無、出血傾向

8 病気に対する患者の受け止め方

9 検査データ

10 家族の認識、不安

TーP(実施)

1 事故防止の観点から環境を整える

2 苦痛を緩和する

3 日常生活行動への援助を行う

 a 食事:形態や回数の工夫、水分出納

 b 運動:ベッド上での他動運動(マッサージなど)

 c 排泄:便秘予防(排便コントロール)

4 楽な体位を工夫する

5 清潔への援助を行う

6 不安への援助・ストレス緩和を行う

7 治療の援助を行う

 a 輸液の援助

 b 輸液時の体位工夫・移動の援助

8 正確な服装ができるよう援助する

9 食道静脈瘤破裂の予防をする

 a 固い食物や刺激物、門脈圧上昇要因(努責や咳など)を避ける

 b 破裂ショック状態時には全身管理(SBチューブの挿入など)

 c 便秘予防

10 肝性昏睡を予防する

 a 排便コントロール、薬物療法、転倒転落事故対策

11 出血、怪我、感染、ストレスは避ける

12 家族に説明し不安の対処をする

EーP(教育)

1 おこりやすい症状の徴候を説明し症状があった場合には速やかに連絡するように指導する

2 ケア項目の予防策について説明し、患者が自分でできることは実施するように指導する

3 尿や便の観察を行うように指導する

 a 量や性状(タール便、白色便、下痢便)

4 家族に対し患者への対応方法を指導する

#3血性蛋白、アルブミン低下の為に感染しやすい状態である

目標:感染を予防する行動が分かり実施できる

OーP(観察)

1 患者の病態

2 血清データ。尿所見

3 発熱、発赤、顔色

4 皮膚、粘膜状態、傷の有無、熱感

5 痰

TーP(実施)

1 環境を整える

 a 十分な換気、室温湿度調節

 b 部屋やドアノブの掃除

2 生活を整える為の援助を行う

3 ストレスを軽減させる援助を行う

4 感染源を持ち込まない

EーP(教育)

1 清潔に関する指導を行う

 a 含嗽、手洗い

 b 皮膚清潔:爪切り

 c 排便後排尿後の洗浄、便座使用

 d 粘膜の清潔指導

2 口腔内に関する指導

 a 歯磨きの時は出血に気を付ける

 b 齲歯の観察、早期発見治療

3 おこりやすい感染と症状を説明する

 a 倦怠感、発熱

 b 全身の観察と変化の見分け方

4 他者への感染ウイルス感染防止の方法をマスターできるように指導する

5 家族へも同様に指導をする

#4日常生活の行動の自立が困難である

目標:自分で可能な部分の生活行動を最大限に生かした生活ができる

OーP(観察)

1 入院前の生活様式

2 家庭での役割

3 自分で行いたい日常生活行動

4 日常生活行動のスタイルと自立度

5 病態、検査データ、症状、訴えなどから決定した安静度

TーP(実施)

1 ベッド上またはベッド周囲での自立を考慮した援助を行う

2 自分でできることを最大限生かすよう工夫する

3 安静の為に生活行動が制限された場合、本人の認識を確認して必要な安静度を話し合い納得した上で生活行動や援助計画を患者と共に立てる

4 患者の主体性を尊重し患者が出来ないところを看護師が援助する

5 ナースコールで呼ばれなくてもいいように生活リズムを把握し必要な時間に訪室する

EーP(教育)

1 安静の必要性を説明する

2 自力でできないところは援助することを伝える

3 遠慮しないことを話す

4 自分でできるにもかかわらず、安静が必要な場合は十分話し合って安静度を決める

参考資料:疾患と看護過程

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