胆のう炎・胆管炎患者の看護計画

1  胆のう炎・胆管炎患者の看護計画

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#1重症化の予防と早期発見の必要性がある

目標:重症化の予防ができる

OーP(観察)

1 バイタルサイン

2 発熱、疼痛、黄疸の有無や程度

3 ショック、意識レベルの低下の有無

4 心肺機能、腎機能、肝機能データ

TーP(実施)

1 絶食にする

2 医師の指示による輸液、薬剤投与を行う

3 異常の早期発見の為に定期的に十分に観察を行う

4 感染予防の為にスキンケアを行う

EーP(教育)

1 身体の変化を自覚したら報告するように説明する

#2安楽が障害される

目標:苦痛が軽減する

OーP(観察)

1 タルサイン

2 発熱、疼痛

TーP(実施)

1 疼痛を緩和する

 a 安楽な体位

 b 医師の指示による鎮痛剤の使用

 c 消化機能の安静

2 発熱に対する援助を行う

 a 冷罨法

 b 指示された解熱剤のしよう

 c 水分補給

3 黄疸治療の援助を行う

 a 皮膚粘膜の清潔

 b 搔痒感による皮膚損傷の予防、増強予防の為の環境調整

4 輸液療法に注意を払う

EーP(教育)

1 苦痛を我慢する必要が無いことを説明する

 #3緊急手術や検査、処置に対して不安がある

目標:緊急手術や侵襲の強い検査、処置への不安を軽減する

OーP(観察)

1 手術や検査についての理解を知る

2 何に不安を感じているのかを知る

3 不安によって生じている生理機能変化について観察する

TーP(実施)

1 なにについて不安なのか時間をかけて十分に聞く

2 術前の呼吸練習やオリエンテーションを通して徐々に手術に向かう心構えを持ってもらう

3 リラクゼーションを取り入れるなどして睡眠が十分とれるようにする

4 不安を表出しやすい環境を整える

EーP(教育)

1 不安を持つことは誰でもあることを伝え、一人で考え込まないように説明する

2 術前オリエンテーションを行い、術後のイメージが描けるように説明する

#4慢性の場合、不適切な自己管理の恐れがある

目標:生活習慣を整えることが出来る

OーP(観察)

1 入院前の生活習慣を明確にする

TーP(実施)

1 自己管理の心配や困難な点について聞く

EーP(教育)

1 食生活について指導する

 a 低脂肪で栄養バランスのとれた食事

 b 食物繊維を摂取する

 c 刺激物、アルコール、カフェインを控える

2 規則正しい生活を指導する

 a 規則正しい食事睡眠

 b 十分な休息

 c ストレスをためない

3 肥満の予防と改善を指導する

4 定期検診の必要性を指導する

5 身体に異常を感じた時にはすぐに受診するように指導する

参考資料:疾患と看護過程

#5右上腹部に激しい疼痛があり苦痛である

目標:痛みによる苦痛を最小限にとどめられ、楽になったと表現できる

OーP(観察)

1 VS

2 呼吸状態

3 痛みの部位と程度、放散部位

4 腹部胃部症状

5 検査データのチェック

TーP(実施)

1 急性期は指示があるまで絶食とし、含嗽、ガーゼで口唇を湿らすなどで、口渇を癒す

2 輸液管理

3 胃チューブの準備

4 衣服を緩め緊迫を除去する

5 局所の冷罨法を試みる

6 体位の工夫:側臥位とし全身を曲げ腹部の緊張をとる。膝を軽く曲げると腹圧が下がり痛みが少ない

7 悪心がある時は膿盆を準備し、嘔吐時は吐物の性状を観察する。口腔の清潔、胃部の冷罨法を行う

8 発熱時は適宜氷枕氷嚢を使用し、体力の消耗を最小限にとどめる

9 医師の指示により鎮痛剤を使用する。使用後、効果がない場合医師に報告する

10 消化器系は自律神経の支配を受けているので、不安を助長する言動は避ける

EーP(教育)

1 痛むときは、我慢せずに報告するように説明する

#6ドレナージにより日常生活が制限され苦痛が生じる

目標:ドレナージの必要性が理解でき制限がある中でも、苦痛の緩和が図れる

OーP(観察)

1 ドレーン挿入部の固定、皮膚の状態、ガーゼ汚染

2 排液の性状と量(各勤務帯にチェックする)

3 チューブの状態

4 日常生活の過ごし方

5 尿便の性状

TーP(実施)

1 固定を確実に行う

2 チューブ、Gボトルを首にかけるなどして行動しやすいように工夫する

3 Gボトルの交換:週1回

4 ガーゼ交換:週2回

5 清潔:入浴は不可ではあるが下半身浴は良い。上半身は清拭、洗髪:週1回

EーP(教育)

1 医師がドレナージの必要性について説明し、理解不十分な点があれば看護師が補足する

2 不便な事、苦痛なことがあれば看護師に告げるように説明する

3 Gボトルは挿入位置より高く上げないように説明する

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#7検査や処置に対して不安がある

目標:説明を受けることにより検査や処置に協力できる

OーP(観察)

1 言動

2 睡眠状態

3 検査、処置についての理解度

TーP(実施)

1 患者とのコミュニケーションを図り、不安を訴えやすい環境をつくる

EーP(教育)

1 医師又は看護師より検査内容について説明を受ける

2 検査当日にオリエンテーションを行う

3 疑問不安な点は医師又は看護師に質問するように説明する

#8炎症の反復により穿孔、腹膜炎を起こす可能性がある

目標:異常時は報告できる

OーP(観察)

1 VS、意識レベル

2 疼痛の部位、程度、種類、放散部位、食事との関係

3 腹壁の硬さ:筋性防御

4 吐気、嘔吐、食欲低下、食事摂取量

5 黄疸の程度と痛み

6 尿の性状、回数、量

7 排便の有無と性状

TーP(実施)

1 黄疸発作時は皮膚掻痒感の有無に注意し、皮膚の清潔保持に努める

2 体力の消耗を最小限にしできるだけ安静を守らせ、全身状態にも十分注意する

3 患者の訴える痛みの程度に留意する

EーP(教育)

1 炎症が治まっても刺激物、高脂肪職などを避けるよう指導し、再発作を防止する

 

#9凝固因子が大量に消費されることにより出血傾向が出現する恐れがある

目標:出血傾向の早期発見と予防ができる

OーP(観察)

1 VS

 a 循環:血圧低下、HR増加、CVPの低下、脈拍の緊張度の低下、ECGモニタ:ST低下、抹消循環、尿量減少

 b 呼吸:呼吸数増加、呼吸パターン(浅拍呼吸、下顎呼吸)チアノーゼの有無

2 全身状態

 a 冷汗

 b 皮下出血、口腔内出血の有無

 c 消化管出血:食欲不振、腹痛、腹部膨満などの症状の有無、胃チューブからの排液の性状、便の性状、便潜血

 d 脳出血:意識レベルの観察、同行径、対光反射、神経症状

 e 呼吸器系の出血、喀痰の性状、呼吸音:ラッセル音、血胸の有無

 f 膀胱、腎出血、尿性状、尿テステープ:尿潜血の有無と程度

 g 性器出血、不正出血の有無

3 検査データ

 a 止血検査:FDPの上昇、フイブリノーゲンの低下、プロトロンビン時間の上昇

 b 一般血:PLTの低下

 c ACTの上昇

 d 超音波検査

TーP(実施)

1 出血予防

 a 皮膚粘膜への外的刺激を避ける:清拭時強い摩擦を避ける

 b 打撲に注意し、ベッド柵などに手足が当たらないように保護する

 c 口腔内清拭は面鏡腕刺激しないように行う。点滴抜去時は確実な圧迫止血

 d 吸引は刺激しないように短時間で行う。点滴抜去時は確実な圧迫止血

 e 胃粘膜の保護:マーロックスなどの与薬

2 薬剤の確実与薬:ヘパリンナトリウムなど指示された薬剤の確実与薬使用量、注入速度の確認、ヘパリンなどの与薬により出血傾向が増強されるため、注入は注意を要する

3 輸血

 a 生血、赤血球濃厚液

 b 血小板血漿:1週間を超えて血小板が改善されない場合

 c 輸血の介助

EーP(教育)

1 疾患に対する予備知識を説明する

参考資料:標準看護計画

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