脊髄損傷患者の看護計画

脊髄損傷患者の看護計画

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#1脊髄ショック期の症状出現のおそれがある

目標:症状の徴候を早期に発見し、悪化を予防する

OーP(観察)

1 呼吸障害の有無(自発呼吸の有無、換気障害、痰の喀出障害の有無、呼吸器感染徴候)

2 循環状態(血圧低下、徐脈、ショック)

3 体温、発汗の異常の有無

4 消化器症状の有無と程度(麻痺性イレウス、胃・十二指腸潰瘍)

5 膀胱直腸障害の有無と程度(尿閉、尿路感染徴候、便失禁)

6 麻痺の部位と程度

7 皮膚知覚の異常の有無(触覚、圧覚、温度覚、痛覚)

8 合併損傷の有無と程度(頭部外傷、骨折、皮膚損傷など)

TーP(実施)

1 損傷部位を安静に保つ

2 呼吸状態の安定を確保する

 a 呼吸不全を起こしている場合、人工呼吸器管理

 b 頸部の安静を保持しながら、喀痰を促す援助(体位変換、咳嗽介助)

3 循環状態の安定を確保する

 a ショックを起こしている場合、救命救急処置

 b 低血圧発作(眩暈、気分不良、意識消失)の予防

 c 深部静脈血栓症、肺塞栓症の予防

4 体温の調節

5 消化器の管理を行う

 a 麻痺性イレウスの予防(医師の指示による便処置、腹部マッサージ)

 b 胃・十二指腸潰瘍の予防

6 排尿・排便コントロールを行う

 a 導尿、排尿訓練、尿路感染の予防

 b 排便訓練(規則正しい食生活、植物繊維を含む食事、水分摂取など)

EーP(教育)

1 損傷部位の安静の必要性について説明する

2 症状発症に対する予防の必要性と方法について説明する

3 知覚・運動機能が部分的に残存している場合は、麻痺や痺れの増強時に報告してもらう

#2膀胱反射消失及び直腸反射消失・蠕動運動麻痺の為に、排泄機能障害がある(尿閉、便失禁、便秘)

目標:感染を起こさず、排尿コントロールができる

OーP(観察)

1 尿量、残尿量、尿の性状、水分摂取量、腹部膨満

2 バルンカテーテルの状態(尿の流出状態、カテーテルのねじれ・閉塞の有無、挿入部痛・不快感の有無)

3 尿路感染徴候の有無(混濁尿、浮遊物、発熱、尿検査結果の異常、CRP亢進)

4 泌尿器科診察結果(膀胱容量、膀胱内圧測定結果、排尿時膀胱尿道造影)

5 排便量、性状

6 便失禁、便秘

7 腹部の状態、腸蠕動音、悪心・嘔吐の有無

8 食事の形態、内容、水分摂取量

TーP(実施)

1 導尿(無菌的間欠的導尿法、留置カテーテル法)を行う

2 尿路感染を予防する

 a 無菌的に導尿を行う。留置カテーテルは定期的に交換する

 b 陰部の清潔保持

 c 感染時、医師の指示によって膀胱洗浄

 d 水分摂取を促す

3 医師の指示で便処置(薬物の使用、浣腸)を行う

4 規則的な食習慣、食事形態、食事内容を工夫する(食物繊維が多く含まれる食品)

5 腸蠕動運動を促す(腹部マッサージ、温罨法)

6 水分摂取を促す

EーP(教育)

1 定期的に膀胱を空にする必要性を説明する

2 尿路感染症予防の必要性と方法を説明する

3 水分摂取の必要性を説明する

#3身体機能の障害に対する精神的動揺がある

目標:不安やストレス表出、発散することが出来る

OーP(観察)

1 患者の言動、表情

2 病態・治療についてどのようにとらえ、理解しているか

3 障害をどのようにとらえているか

4 障害受容のプロセスとしての反応

5 うつ状態、死をほのめかす言動、怒り、攻撃行動など

6 家族や周囲の人々の反応

TーP(実施)

1 患者が不安やストレスを表出できるように関わる

2 患者が知りたいことについて正確に答えていく

3 脊髄損傷患者同士の交流の場を設けたり、紹介する

4 家族や周囲の人々が不安や心配を表出できるよう関わる

EーP(教育)

1 不安やストレス、心配を表出することの大切さを説明する

2 家族や周囲の人々に援助を求めることが出来るようにする

3 障害者としてよりよい生活を営むための生活手段を指導する

4 家族や周囲の人々が患者の反応に対して、どのようにかかわればよいかについて説明する

#4頭蓋直達牽引の為苦痛がある

目標:正しい肢位と体位が保たれた牽引療法を受けることが出来る

OーP(観察)

1 牽引の状態(牽引の方向、重錘の重さ、牽引力、ピンのゆるみ

2 頸部の肢位、体位(ずれやねじれの有無)

3 疼痛の有無と程度(ピン刺入部、頭部、頸部)頭皮の緊張感

4 麻痺の増強、知覚異常、しびれ

5 皮膚異常の有無と程度(後頭部、仙骨部、かがと部)

6 ピン刺入部の状態(発赤、腫脹、出血の有無)ガーゼ汚染の有無、発熱の有無、WBC値、CRP

7 循環障害の有無(血圧変動、抹消循環不全、浮腫など)

TーP(実施)

1 頭蓋直達牽引による整復固定を行う

 a 牽引状態に異常があれば、直ちに医師に報告して調整

 b 麻痺の憎悪や知覚異常を認めれば、直ちに医師に報告

2 頭蓋直達牽引療法による疼痛緩和を図る(鎮痛薬、肢位、体位の工夫など原因に応じた対策)

3 ピン刺入部からの感染を予防する

 a 医師によるガーゼ交換の介助

 b アルコール洗髪、ドライシャンプーの実施

4 損傷部の安静を保ちながら体位変換を行う

 a 体位変換機能の付いたベッドの使用

5 良肢位の保持、関節可動域運動を実施する

EーP(教育)

1 頭頸部の安静の必要性と頭蓋直達牽引の方法について説明する

2 疼痛や頭皮の異常を感じたら、すぐに報告するよう説明する

参考資料:疾患別看護過程

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