脳出血患者の看護計画

脳出血患者の看護計画

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#1血圧上昇の為に再出血の恐れがある

目標:再出血の症状を早期に発見する。再出血に伴う脳浮腫、頭蓋内圧亢進、脳ヘルニアの出現を予防する

OーP(観察)

1 血圧の変動、不整脈、体温の変動、異常呼吸

2 意識状態

3 頭痛、吐き気、嘔吐

4 眼球の位置(偏視)と自発性運動(振子様運動)

5 瞳孔所見(大きさ、左右差、対光反射)

6 異常肢位(除脳硬直、除皮質硬直)

7 痙攣

8 運動麻痺と運動失調(徒手筋力テスト)脳神経麻痺

9 知覚麻痺

10 言語障害(失語症、構音障害)

11 水分出納(尿量と輸液量の管理)

12 画像検査所見(頭部CT、頸部MRI、脳血管造影)

13 血液検査所見(電解質、血液ガス)

TーP(実施)

1 呼吸状態に応じて酸素投与、気道分泌物の吸引、気道の確保、人工呼吸器の準備を行う

2 医師の指示により、頭部挙上30度を維持する

3 排便時、努責しないよう医師と相談して緩下剤を使用する

4 不穏状態がある時はチューブやドレーンなどのルートが抜けないように管理したりベッドからの転落を防止する

5 生活リズムや環境を調整して覚醒と睡眠のリズムをつける

6 患者と家族への精神的支援を行う

EーP(教育)

1 患者と家族に安静臥床の必要性を説明する

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#2安静臥床の為に合併症を起こす恐れがある(消化管出血、誤嚥性肺炎、尿路感染症)

目標:消化管出血、誤嚥性肺炎、尿路感染症を予防することができる

OーP(観察)

1 消化管出血が見られないか

 a 血圧、脈拍の変動

 b 吐気、上腹部痛、吐血、下血

 c 血液検査(Hb、Ht、RBC)

2 誤嚥性肺炎が見られないか

 a 呼吸状態、呼吸音、咳嗽、チアノーゼ

 b 体温

 c 痰の量と性状

 d 酸素飽和度、血液ガス

 e 嚥下状態

3 尿路感染症が見られないか

 a 尿量、尿の性状(混濁)

 b 水分摂取量

TーP(実施)

1 消化管出血に対するケアを行う

 a 精神的ストレスの緩和

 b 家族との面会の調整

2 誤嚥性肺炎に対するケアを行う

 a 体位変換

 b 気道内分泌物の除去(ネブライザー、吸引)

 c 口腔ケアを行う(口腔清拭、口腔洗浄、含嗽、歯磨き)

 d 食事介助を行う(食物の形態の調整、体位の安定)

3 尿路感染症に対するケアを行う

 a 陰部洗浄

 b 尿留置カテーテルの清潔管理(カテーテル接続部の固定、採尿バッグの交換)

 c 残尿の貯留防止(体位変換、ミルキング、採尿バッグの位置)

EーP(教育)

1消化管出血についての指導を行う

 a 上腹部痛があれば我慢せず伝える

2 誤嚥性肺炎についての指導を行う

 a 効果的な痰喀出方法

 b 安全な嚥下方法

3 尿路感染症についての指導を行う

 a 可能であれば水分摂取

#3機能障害の為に日常生活が制限される

目標:廃用症候群を予防することが出来る

OーP(観察)

1 バイタルサイン(血圧、脈拍、呼吸、体温)

2 意識レベル、認知状態

3 四肢の運動麻痺の有無と程度(徒手筋力テスト)

4 安静度

5 ADL評価

6 入院前の生活状況

TーP(実施)

1 良肢位を保持する

2 体位変換を行う

3 関節の拘縮を予防する為、関節可動域訓練を行う

4 坐位体制訓練を行う

5 患者ができる範囲を拡大するようADLの工夫と援助を行う(環境の調整、自助具の活用)

6 療養環境を調整し、転倒転落を防止する

7 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士と連携をとり、一貫したリハビリテーションが行えるようにする

EーP(教育)

1 早期リハビリテーションの必要性を患者と家族に説明する

2 ADL訓練について家族に指導する

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#4機能障害の為に在宅での生活に不安がある

目標:機能障害と生活の変化を受容することが出来る。不安が軽減する

OーP(観察)

1 不安の言動及び行動の有無

2 不安に関連した身体症状の有無

3 疾病と機能障害に対する理解

4 キーパーソンとサポート体制の有無

5 仕事と社会的役割

6 経済状態

7 入院前の生活状況

8 住宅環境

TーP(実施)

1 医師から疾病と機能障害について十分な説明がうけられるように調整する

2 不安を表出しやすい人間関係と環境を形成する

3 環境の調整や車いすでの散歩などにより気分転換を促す

4 経済的な問題については医療ソーシャルワーカーの介入を促す

EーP(教育)

1 機能障害に伴う生活の変化について、家族を交えて指導する

2 在宅での介護方法について家族に説明する

3 社会的資源の活用について説明する

参考資料:看護過程

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