脳腫瘍患者の看護計画

 脳腫瘍患者の看護計画

スポンサーリンク

#1頭蓋内圧亢進の為に安楽が障害される

目標:頭蓋内圧亢進による苦痛が緩和・消失する

OーP(観察)

1 脈拍、血圧、脈圧、呼吸数、意識状態、水分出納バランス

2 頭痛:部位、発現時間、経時的変化

3 眩暈:程度、発現時間

4 吐気・嘔吐:程度、発現時間

5 対光反射:有無、瞳孔の大きさ、眼球の位置

6 視力低下(かすみや複視)、視野狭窄

7 運動・感覚神経麻痺の部位や程度

8 不安、落ち着きのなさ

9 排尿障害:尿失禁、尿量減少、便秘

10 点滴刺入部の皮膚、疼痛

11 易感染性、消化管出血、二次性糖尿病

TーP(実施)

1 臥床時にも上半身を挙上する

2 安楽な体位を工夫する

3 浸透圧利尿薬やステロイド薬の種類、時間、量を正確に予約する

4 浸透圧利尿薬使用中に疼痛があれば、点滴を止め血管外漏出がないか確認する

5 浸透圧利尿薬使用後の排尿に備えた援助を行う(便器の準備、排尿介助など)

6 緊急時に備えた物品の準備

a 気道確保に実用な物品(エアウエイ、挿管、気管切開の準備)吸引、酸素、ガーグルベースなど

7 嘔吐時は含嗽を促して安静にする

8 便秘予防の為に、腰背部の温罨法や緩下剤の使用を検討する

9 不安は頭蓋内圧を亢進させるので、軽減するよう受容的に話を聴く

EーP(教育)

1 自覚症状に注意を払うことを説明し、症状の発現・憎悪時は安静にして報告するよう指導する

2 内服薬がある場合は確実に内服し、吐き気で内服できない時は報告するよう指導する

3 水分摂取と排尿量の自己モニタリングを指導する

4 頭蓋内圧亢進の予防として上半身を挙上して休むことを指導する

5 便秘の予防法について指導する

6 意識状態については家族が観察できるように指導する。また状態によっては水分出納や内服薬の管理を家族にも指導しておく

#2基本的欲求の充足が困難である

目標:脳腫瘍の変化に伴う局所巣症状を早期発見する。残存機能を最大限に発揮し生活を維持する

OーP(観察)

1 意識状態(覚醒状態、見当識、健忘)感情の変化

2 痙攣

3 コミュニケーション:発声、発語、会話の内容

4 日常生活行動

5 感覚神経麻痺(外相や疼痛の有無、温覚、触覚等)の程度

6 運動神経麻痺の程度

7 視覚、視野

TーP(実施)

1 患者の自尊心を尊重して日常生活の援助を行う

2 転倒、転落、誤嚥、火傷、凍傷が起こらないように環境を整える

3 コミュニケーションに障害がある場合は状態に応じてジェスチャーやカードを用いて意思疎通を図る

4 廃用症候群を起こさないように、状態に合わせたリハビリテーションを生活の中で行う

5 リハビリテーションは興奮や疲労が起こらないように運動量に配慮する

6 必ずしも改善しない障害は受け入れられるよう励まし支持する

EーP(教育)

1 残存機能を生かした生活を維持することの意義を指導する

2 痙攣や麻痺などの症状によって起こりうる危険を回避するよう、患者・家族に生活環境の整備を指導する

3 患者への励ましや指示が重要であることを家族にも伝える

4 障害の悪化や新たな症状の出現が腫瘍の再発や増大を意味することがあるので、注意深く観察するように指導する

#3検査・治療、再発・予後に対する不安がある

目標:検査、治療に対する不安が軽減する。再発・予後に対する不安が軽減する

OーP(観察)

1 不安の程度

2 治療・検査に対する理解度、言動

3 将来に対する言動(社会復帰)

4 表情、睡眠状態などの不安を示す生理的・心理的徴候

TーP(実施)

1 疑問や感情が表出できるような関係・雰囲気をつくる

2 医師やほかの専門職の説明を十分に理解できるように調整する

3 将来への不安があれば、患者会などを紹介する

4 不安が強く、生活に影響する睡眠障害などがある時は医師に報告する

EーP(教育)

1 検査・治療についてオリエンテーションを行う

a 意義、準備、方法、検査、治療後の注意点など

2 治療や病状に伴って生活に生じる変化を具体的に話し合う

3 必要があれば家族にも患者と同様の指導をし、患者へのサポート方法を考慮する

4 患者への理解や励ましが重要であることを家族に説明する

#4自己概念が混乱する

目標:残存機能に着目して肯定的に自己を評価することが出来る

OーP(観察)

1 疾患、治療、障害に対する言動

2 ボディ・イメージ、役割意識に関する言動

3 周囲の人とのコミュニケーションの変化

4 意欲、食欲、睡眠状態

TーP(実施)

1 思いや気持ちを表現しやすい雰囲気、関係をつくり感情を表出できる機会を設ける

2 患者・家族の感情を否定しない姿勢で関わる

3 常に患者を個人として尊重してケアに関わる

4 患者の残存機能に注目して、果たしうる役割があることを実感できるよう励まして力づける

5 患者会などのサポートシステムを紹介する

EーP(教育)

1 患者が実行可能なことはできるだけ行うよう、患者家族に指導する

2 疾患や障害について過剰な不安や暗い見通しを持つことのないように、正しい情報を提供する

参考資料:疾患と看護過程

#5頭蓋内圧亢進による頭痛がある

目標:頭痛が緩和されている

OーP(観察)

1 頭痛の程度、部位、持続時間

TーP(実施)

1 自制不可の場合、医師報告し鎮痛剤の指示を得る

2 体位など工夫により、安楽に過ごさせる

3 頭部への氷枕の使用は禁忌

#6頭蓋内圧亢進による吐気、嘔吐がある

目標:吐気嘔吐が軽減し食事摂取に支障をきたさない

OーP(観察)

1 食事に関係なく起こったか、体動、頭痛後に起こったかを確認する

2 吐物の量と性状

3 食事摂取量、体重の推移

TーP(実施)

1 医師の指示に従いDIVの準備、経管栄養の準備

EーP(教育)

1 補食指導を行う

#7手術に対する不安がある

目標:不安が軽減し精神的に安定した状態で手術が受けられる

OーP(観察)

1 どの程度患者に影響しているのか不安の内容を知る

2 手術に対する知識の有無、どのような説明を受けているかを知る

TーP(実施)

1 不安や悩みが訴えやすいように接する機会を多く持つ

2 手術方法や麻酔法、術後経過について医師と協力し十分に説明する:医師の説明に看護師も同席し言動統一に努める

3 経過の良い症例について説明し安心感を与える

4 不眠時は医師の指示にて睡眠剤の与薬

スポンサーリンク

#8頭痛及び創痛にて体動が激しくなり、術後出血、頭蓋内圧亢進の原因となることがある

目標:苦痛が緩和し創部の安静が守れる

OーP(観察)

1 手をやっている場所や言葉から痛みの部位や程度を知る

2 疼痛に伴う意識状態、VS

TーP(実施)

1 静かな環境をつくり興奮させない

2 創部の圧迫を避ける

3 安静が守られない場合は軽く抑制しなお効果のない場合は医師の指示に従て鎮静剤を与薬する

EーP(教育)

1 点滴、ドレーン類、留置カテーテルが抜去しないようまた総部に触れないように説明する

#9 術後出血にて頭蓋内圧血腫を起こしやすく、頭蓋内圧を亢進し脳ヘルニアを起こす可能性がある

目標:意識が急激に悪化しない

OーP(観察)

1 脳外科用重症記録を使用し麻酔覚醒まで15~30分ごとに、覚醒後30~60分ごとに観察する

2 麻酔覚醒状態及び意識レベル:グラスゴーコーマスケールを用いる。睡眠とレベル低下を間違えない

3 VS

 a BP:術前と術後を比較する

 b PR:数、緊張度、リズム、結代の有無

 c R:数、深さ、パターン、チアノーゼ、呼吸困難の有無、舌根沈下、分泌物貯留の有無

 d T:発熱の有無

4 神経学的徴候

 a 瞳孔:瞳孔不同の有無、対光反射、大きさ、眼球運動、眼球偏位

 b 四肢麻痺の有無:術前と比較

 c 痙攣の有無

 d 言語障害:理解力の程度を観察し意識レベルの低下によるものか失語症によるものか観察する

5 頭痛、吐気、嘔吐の有無

6 頭皮下ドレーンまたは硬膜下ドレーンからの排液の性状、流出状態

7 創部の状態を観察する

8 骨片除去部の膨隆の程度を観察する

TーP(実施)

1 上記観察時、異常サインを知り異常時は医師に報告する

2 頭部を10~20度挙上のセミファーラー位とし頭蓋内圧亢進の防止、頭部のうっ血、肺合併症の予防に努める

#10嘔吐による誤嚥により嚥下性肺炎を併発する恐れがある

目標:嘔吐による不快が消失し、肺炎を起こさない

OーP(観察)

1 吐気を伴った嘔吐か否か

2 吐物の内容と量

3 胃出血の有無

4 誤飲の有無

5 意識状態、VS

TーP(実施)

1 直ぐに側臥位をとらせ気道確保に努める

2 吐物が口腔内に残らないように吸引を行い、呼吸状態に注意する

3 吐物をすぐに片づけ口腔内の清拭および含嗽を行う

[ad]

#11脳浮腫による頭蓋内圧亢進の為意識レベルの低下がある

目標:意識が急激に悪化しない

OーP(観察)

1 脳外科用重症看護記録を用い、経時的に観察する

2 意識レベル

3 VS

4 神経学的徴候

5 頭痛吐気嘔吐の有無

6 血液ガスのデータ

TーP(実施)

1 低酸素は脳浮腫を増強させるので、指示通りの酸素流量、濃度が投与されているか確認する

2 上記観察にて、異常が認められた場合は医師に報告する

3 酸素吸入

#12 脳圧降下剤(グリセオールなど)輸液施行中に脱水の危険がある:200mmlを15~30分で与薬する

目標:脱水を起こさず薬効がある

OーP(観察)

1 輸液施行前後のVS,意識状態

2 電解質データを把握

3 時間尿

4 水分出納

TーP(実施)

1 滴下速度に注意し、早すぎたり遅すぎたりしない

2 電解質バランスに注意する

#13ステロイド剤与薬中にて副作用が出現する可能性がある

目標:副作用が出現しない:消化管出血、易感染性

OーP(観察)

1 排便の性状、潜血の有無

2 胃チューブ挿入中の場合、排液の性状

3 心窩部痛、悪心、嘔吐など腹部症状

4 VS

5 発熱の有無、呼吸音、肺雑音の有無

TーP(実施)

1 タール便を認めたら医師に報告する

2 症状を認めたら胃部の安静を保つ:絶食、胃部の冷却

3 医師指示により、局所用止血剤、制酸剤などの注入

4 口腔内分泌物の気道内落下を防ぐため、必要時吸引施行し喘鳴があれば吸入を行い、喀出しやすいようにする

EーP(教育)

1 深呼吸の必要性について指導する

#14髄膜炎を起こす可能性がある

目標:髄膜炎症状が早期に発見され苦痛が軽減する

OーP(観察)

1 発熱、頭痛、吐気、嘔吐、頸部硬直の有無

2 腰椎穿刺施行時、リコールの性状、細胞数

TーP(実施)

1 腰椎穿刺施行介助

#15聴神経障害による難聴や耳鳴りにて精神的安定が保てない

目標:難聴や耳鳴りの苦痛が紛れ入院生活に慣れる

OーP(観察)

1 耳鳴りの有無、程度

2 夜間の睡眠状態

3 難聴の有無、程度:どの程度の声の大きさで超えるのか

TーP(実施)

1 入院時及び術前はオリエンテーション用紙を用い正確にゆっくり話し患者の不安を打ち明けられる雰囲気をつくる

2 耳鳴りの為、夜間不眠時は医師の指示を受ける:睡眠剤使用

#16小脳、脳幹症状による眩暈や歩行障害にて受傷したり転倒しやすい

目標:安全が守られ日常生活を送ることが出来る

OーP(観察)

1 眩暈の種類:どのような時に起きるのか

2 歩行状態、歩行障害の程度

TーP(実施)

1 ベッド周囲を常に整理しておく:足下に危険なものを置かない

2 ふらつきが著明な場合

 a 入浴:看護師介助

 b 検査、他科受診時:車椅子使用

EーP(教育)

1 脱げやすい履物は避け、シューズをはくように指導する

2 一人では歩行しないように説明する

#17三叉神経障害による顔面知覚障害、角膜反射の消失にて受傷、角膜潰瘍が予測される

目標:結膜の充血が見られない

OーP(観察)

1 結膜充血の有無、程度

TーP(実施)

1 完全閉眼できない場合は眼に異物が入らないように眼帯で保護する

2 結膜乾燥を防ぐため点眼及び軟膏塗布を行う:4回/日

EーP(教育)

1 睡眠時は圧迫を避ける為、知覚のない方を下にしないように説明する

#18 顔面神経麻痺による兎眼症にて乾燥しやすく外傷や潰瘍をつくりやすい

目標:目を保護し、受傷及び潰瘍を形成しない

OーP(観察)

1 しっかり閉眼してもらい、閉眼の程度を見る

2 眼痛、充血の有無

TーP(実施)

1 ケーバインの絆創膏固定で保護する

2 点眼を行う:4回/日

3 睡眠時眼軟膏、点眼を行う

4 睡眠時も閉眼困難であれば絆創膏で閉眼固定する

EーP(教育)

1 適宜、他動的に閉眼するように指導する

#19 顔面神経麻痺による咀嚼困難にて麻痺側に食物がたまり口腔内が不潔になりやすい

目標:口内炎がなく口腔内が綺麗である

OーP(観察)

1 食後、食物が残っていないか口腔内を見る

TーP(実施)

1 口腔ケア施行:毎食後

2 流動食は麻痺口角側より流出してしまったり、むせたりし易く摂取困難な為少量づつのませ、落ちる居てゆっくり摂取できる雰囲気にする

#20顔面神経麻痺による頬筋委縮のため顔貌が変化する

目標:顔面の麻痺を受け入れ積極的に生活する

OーP(観察)

1 麻痺の状態

TーP(実施)

1 マッサージ後、毎日の変化、訴えを聞き効果を知る

EーP(教育)

1 1日数回静かに上方に向けて顔面筋をマッサージするよう指導する

2 鏡を見ながら顔面筋の運動訓練を指導する

 a 前頭部に皺を寄せる

 b 眼を閉じる

 c くちをすぼめる

 d 口を左右に動かす

 e 頬を膨らます

 f 口笛を吹く

3 顔面を冷やさない

4 大部分の患者は自然に回復することを良く説明し励ます

スポンサーリンク

#21 小脳症状にて一過性に体動時、吐気、嘔吐がみられる

目標:術後1週間程度で吐気、嘔吐が軽減する

OーP(観察)

1 吐気の有無、程度

2 嘔吐の有無、吐物の性状、量

3 経口摂取量:飲水量

TーP(実施)

1 持続の際、医師に連絡:制吐剤内服

EーP(教育)

1 ゆっくり行動するよう説明する

2 食後1時間以内のリハビリは避けるよう説明する

#22 嚥下障害、咳嗽反射が減弱している為誤嚥や喀痰喀出困難となり肺合併症を起こしやすい

目標:誤嚥せず経口摂取ができる

OーP(観察)

1 VS:熱

2 呼吸器感染症状

3 誤嚥の有無

4 経口摂取の状態:摂取量とその種類

#23 放射線治療に対する理解が不十分である

目標:放射線治療の必要性を理解し、治療を受け入れられることが出来る

OーP(観察)

1 患者が放射線治療についてどのように理解しているかを知る

TーP(実施)

1 医師のムンテラ内容を知り言動の統一をする

2 マーキングの為照射部位の剃毛をする

EーP(教育)

1 放射線部オリエンテーション用紙を用いて宿酔症状などおこりうる合併症について説明する

2 マークは消さないように説明し、三角布で保護しておくように説明する

#24 照射中、放射線宿酔にて食欲低下が起こる

目標:食事が半分以上摂取でき体重減少がない

OーP(観察)

1 全身倦怠、悪心、嘔吐、食欲不振、食事摂取量、尿量

TーP(実施)

1 家族の協力を得て、患者の嗜好に合った食物を摂取できるようにする

2 脱水にならないように飲水量を確保する

3 高カリウム、高蛋白、ビタミンを多くとる

4 夜間不眠時、嘔吐時は薬剤を使用する

EーP(教育)

1 症状が出現しても一時的なものであると説明する

#25 骨髄抑制のため汎血球減少症をきたし、顆粒球減少にて感染しやすい状態となる

目標:WBC数が2000以上に保つことが出来る

OーP(観察)

1 血液像

2 眩暈、倦怠感、呼吸器症状、顔色、出血傾向など

TーP(実施)

1 食後、眠前に含嗽

2 WBC数が減少した時、手洗いの励行、マスク着用、安静度制限、入浴禁止、ポビドンヨード含嗽

3 WBC数が1500以下の時、準クローンルームとし照射を一時中止する

 a 個室に収容し外出は禁止:検査などに行く時はマスク着用

 b 面会制限

 c 訪室者はマスク、帽子、ガウンの着用、手指消毒

 d ポリミキシン、ファンギゾン、吸入、咳嗽

スポンサーリンク

#26 照射により脳浮腫が稀におこることがある

目標:頭蓋内圧亢進症状が早期に発見され症状が進行しない

OーP(観察)

1 意識レベル、VS、神経学的徴候、頭痛、嘔吐の有無

2 CTの結果

TーP(実施)

1 ステロイド剤が与薬されることがあるので、正確に与薬する

EーP(教育)

1 症状は一時的なもので悪化ではないことを説明する

#27 照射により皮膚炎が起こり、かゆみや痛みがある

目標:皮膚にビランがない

OーP(観察)

1 色素沈着、発赤ビラン、乾燥、湿潤、掻痒感

EーP(教育)

1 洗顔、洗髪時は水で流すようにし、石鹸やシャンプーは私用せず強くこすらないで軽く抑えるように拭くよう説明する

2 マークは消さないようにし、消えてもマジックなどで書き足さないよう説明する

3 傷つきやすいので強くこすったりせず枕による摩擦を避けるように説明する

#28 照射により脱毛が起きる

目標:脱毛による不快感が軽減する

TーP(実施)

1 前髪は生えてくることを説明し元気づける

2 床上の清潔保持に努める

3 三角布、スカーフや帽子、かつらの使用を勧める

#29抗がん剤の副作用のため、まれにショック様症状を起こすことがある

目標:危篤な状態に至らず適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1 VS:血圧降下

2 不快感、口腔内異常感

3 喘鳴、眩暈、耳鳴の有無

TーP(実施)

1 ショック様症状が見られたら医師に連絡し指示を受ける

 a 与薬を中止し、症状に応じ昇圧剤、ステロイド、輸液などの与薬

 b 気道確保、人工呼吸あるいは酸素吸入

 c 心マッサージ

 d 適切な体位をとらせるなど

#30メトトレキサートの髄腔内与薬により、脳内出血や脳髄症状をきたす危険がある

目標:重篤な状態に至らずに適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1 意識レベル、VS

2 髄膜刺激症状:頭痛、吐気、嘔吐

3 知覚症状、麻痺の有無

EーP(教育)

1 注入後、時間は床上安静にするように指導する

[ad]

#31 硫酸ブレオマイシン与薬により肺線維症を起こす危険がある

目標:副作用を起こすことなく化学療法を受けられる

OーP(観察)

1 胸部症状:胸苦、呼吸苦、肺雑音

#32 シスプラチン与薬により腎不全を起こす危険がある

目標:副作用を起こすことなく化学療法が受けられる

OーP(観察)

1 与薬前、与薬後、利尿剤与薬後の尿量

2 腎機能データ:BUN,血性クレアチニン、カルシウム

参考資料:標準看護計画

タイトルとURLをコピーしました