手術を受ける患児の看護計画

手術を受ける患児の看護計画

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#1手術、麻酔の知識不足に関連した不安がある

目標:手術や麻酔に関しての不安や、理解したことを表現できる

OーP(観察)

1 言動

2 不安行動:不眠、食欲不振、啼泣など

3 心理状態

4 医師の病状説明

5 疾患手術に対する理解度

TーP(実施)

1 頻回に訪室し、こちらから声をかけて働きかける

2 不安心配があればいつでも相談するように声掛けをする

3 患児や家族から訴えがあれば訴えを聴く

4 手術前オリエンテーションは患児によって説明の時期、説明範囲、説明方法を工夫する

5 手術前オリエンテーション時、恐怖や不安を与えるような言動は避ける

6 オリエンテーションは年齢に応じてわかりやすい言葉で感じがイメージできるように説明する

7 説明したことが正しき理解されているか確認する

8 家族から恐怖不安の内容について情報を得る

9 主治医からの病状説明内容を把握する

10 乳歯のぐらつきのある時は主治医(麻酔医)に相談する

11 患児家族に不安、心配が残る時には、再度主治医より病状の説明をしてもらう

EーP(教育)

1 家族に患児を刺激するような言動は避けるように説明する

2 患児の前では家族が不安を持ったり、興奮しているような態度を見せないよう説明する

#2手術前、上気道感染やその他の感染を受けることに関連して、手術に悪影響を及ぼす可能性がある

目標:最良の状態で手術を受けることが出来る

OーP(観察)

1 一般状態:咳嗽、発熱、下痢、嘔吐、発疹

2 検査データ:CRP、白血球

3 感染症患者との接触の有無

TーP(実施)

1 入院時に全身状態をチェックして上記の症状が無いか確認し、症状があれば主治医に報告する

2 同室に感染症患者がいないように配慮する

EーP(教育)

1 規則正しい生活を促す

2 感染症患者との接触を避けるように説明する

3 風邪の予防方法について説明する:湯冷め注意、手洗い、含嗽

#3術後の呼吸状態の知識や理解不足に関連した、呼吸器合併症を起こす可能性がある

目標:深呼吸や咳嗽の必要性を理解し実施することが出来る

OーP(観察)

1 説明時の患児の反応、言動

TーP(実施)

1 看護師やほかの患児と一緒に行い興味、関心を持って自分から行えるように働きかける

2 トリフロー、笛、風船、紙袋などを利用する

3 深呼吸、咳嗽、喀痰喀出、含嗽が出来ていることを確認する

EーP(教育)

1 家族にも説明する

2 手術後の深呼吸、咳嗽の必要性、方法を説明する

#4床上排泄が未経験な事に関連して手術後の排泄に不安がある

目標:床上排泄の必要性が理解でき、手術後の床上排泄がスムーズにできる

OーP(観察)

1 説明時の患児の反応、言動

TーP(実施)

1 便器、尿器を使用して練習確認する

2 年長時の場合はプライバシーに注意する

EーP(教育)

1 床上排泄の必要性、方法を説明する

#5皮膚の清潔が保たれないことに関連し他患戦を起こす可能性がある

目標:十分な清浄効果が得られ、感染が防止できる

OーP(観察)

1 皮膚の状態

2 家庭での入浴習慣

TーP(実施)

1 入浴、全身清拭、洗髪、爪切りを行い全身の清潔を図る

2 腹部の手術の場合は臍の清拭を行う

3 剃毛や除毛処置が必要となる場合は医師の指示に従う

#6絶食の必要性の認識不足に関連した肺合併症を起こす可能性がある

目標:指示された絶飲食が守れ、吐物の誤嚥が予防できる

OーP(観察)

1 絶飲食が守られているか

2 ベッド周囲の飲食物の有無

TーP(実施)

1 ベッドサイドに筋色の表示を行い患児の注意を促すと同時に同室者の協力が得られるようにする

2 手術前日ベッド周囲に飲食物が無いように環境整備を行う

EーP(教育)

1 家族に絶飲食の必要性について説明する

#7絶飲食に関連した脱水症状の出現する可能性がある

目標:脱水症状が起こらない

OーP(観察)

1 脱水症状の有無:皮膚の乾燥、口渇、口唇・口腔の乾燥、尿量の減少、バイタルサイン

TーP(実施)

1 脱水予防の為、絶飲期間に入る前までは、積極的に水分を摂らせる

#8内服に対する恐怖心に関連して、前与薬を正確に受けられない可能性がある

目標:必要性を納得して前与薬を受けることが出来る

OーP(観察)

1 現在までの内服の経験の有無

2 患児の内服に対する受け止め方

3 内服時の患児の反応

TーP(実施)

1 前与薬は時間、量を正確に与薬する

EーP(教育)

1 前与薬の必要性について説明する

#9前与薬に関連した副作用が出現する可能性がある

目標:前与薬として有効な効果が得られる

OーP(観察)

1 前与薬前後のバイタルサインの変化

2 一般状態:吐気、嘔吐、ふらつき

TーP(実施)

1 前与薬前に排尿を促す

2 前与薬後はできるだけ安静を促す

3 静かな環境をつくる

4 ベッド柵を上げ転落を防止する

EーP(教育)

1 家族に前与薬による症状を説明し、漢字が安心して入眠できるように説明する

#10手術室移送時の家族との分離に関連して、未知の環境に置かれることへの不安がある

目標:家族との分離を受け入れ手術室へ入室できる

OーP(観察)

1 患児の表情、訴え

2 家族の患児への接し方

TーP(実施)

1 手術前オリエンテーションパンフレットに沿って説明し、必要に応じて手術前訪問を依頼する

2 手術前チェックリストを利用し、患児のことを正確に手術室の看護師に伝える

#11手術、麻酔の侵襲に関連して循環状態が変動する可能性がある

目標:ショック症状が早期に発見され速やかに対処が受けられる

O-P (観察)

1 バイタルサイン

2 低体温、末梢冷感の有無

3 ショック初期徴候:チアノーゼ、冷感、頻脈

4 水分出納

a 摂取量、輸液量、輸血量

b 排泄量:尿量、ドレーンからの排液量、ガーゼ汚染の量、胃チューブからの排液量、嘔吐量

c 手術中の水分バランス、出血量

5 顔色、表情

6 意識レベル

T-P(実施)

1 新生児、乳児は低体温になりやすいため保温に努める

2 術後、第一排尿時間をチェックし、十分な尿量があるまでは水分出納に注意する

3 バイタルサインチェック毎に創部やドレーンからの排液量、性状をチェックする

#12全身麻酔に関連した吐物の誤嚥や気道閉塞が起こる可能性がある

目標:麻酔からの覚醒がスムーズで正常な呼吸ができる

OーP(観察)

1 呼吸状態:呼吸数、呼吸音、経皮的酸素飽和度

2 異常呼吸の有無:喘鳴、陥没呼吸、鼻翼呼吸

3 チアノーゼ

4 舌根沈下

5 吐気、嘔吐

6 麻酔からの覚醒状態、意識レベル

TーP(実施)

1 気道確保、肩枕を使用する

2 吸引し気道分泌物を除去または酸素吸入を準備し、医師の指示により酸素投与を行う

3 誤嚥防止のため嘔吐時は顔を横に向ける

4 深呼吸を促す

#13麻酔覚醒時の興奮状態に関連してチューブ、ドレーン類を抜去する可能性がある

目標:自己抜去を起こさない

OーP(観察)

1 麻酔の覚醒状態:体動、啼泣

2 チューブ挿入部、および固定の状態

TーP(実施)

1 チューブは自然抜去されないように帰室後固定状態の確認をする

2 チューブがはがれかかったり、ぬれている場合はすぐ交換する

3 チューブ全体を点検し、閉塞離脱がないことを定期的に確認する

4 患児が安心するような言葉かけをする

5 乳幼児の場合家族が抱介することで安心することがあるので、安全に抱介出来るよう援助する

6 止むを得ず抑制を行う場合は最小限とし、観察が行き届く場合は抑制を緩める

EーP(教育)

1 家族に対して、麻酔覚醒時に興奮状態になることがあるので事前に、心配しないように伝えておく

#14創痛に関連した身体的・精神的苦痛がある

目標:痛みが表現できる

OーP(観察)

1 創痛の程度

2 機嫌、表情、体位、活動性

3 睡眠状態

4 訴え

TーP(実施)

1 痛みが軽減されるような体位を工夫する

2 処置はまとめて行い、安楽に休養できる時間を多くする

3 我慢できない痛みであれば、指示された鎮痛剤を使用する

4 不安によって疼痛が増強する場合もあるので、精神的な援助も併せて行う

EーP(教育)

1 手術後の痛みに対しては鎮痛剤を用いることが出来ることを説明しておく

#15挿管麻酔による分泌物の増加に関連した呼吸器合併症をおこす可能性がある

目標:気管内に分泌物の貯留が無く安楽な呼吸ができる

OーP(観察)

1 呼吸状態:呼吸数、呼吸の型、呼吸音

2 異常呼吸の有無:喘鳴、陥没呼吸、鼻翼呼吸

3 チアノーゼ

4 深呼吸、咳嗽の状況

5 検査エータ;経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン

TーP(実施)

1 医師の指示により薬液吸入を施行する

2 深呼吸をする

3 深呼吸のできない乳幼児は刺激して啼泣させる

4 咳嗽を行う:創部を手で押さえ創痛の軽減を図る

5 吸引を施行する:吸引チューブで甲状舌下部を刺激し咳嗽を促す

6 スクイージングを行い分泌物の喀出を促す

7 体位ドレナージを行う:自分で体動できない場合は定期的に体位変換を施行する

8 患児を励まし家族、看護師と一緒に行う

EーP(教育)

1 深呼吸、咳嗽の必要性を説明する

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#16創部の汚染に関連した感染が考えられる

目標:創部の清潔が保たれる

OーP(観察)

1 創部のガーゼ汚染

2 創部の発赤、腫脹、離解、膿瘍形成

3 ドレーンからの排液量、性状

4 発熱

TーP(実施)

1 定期的なガーゼ交換を行う:ガーゼ汚染時はガーゼ交換を施行する

2 臀部、背部、陰部付近の傷はガーゼの当て方、粘着透明フイルムなどで工夫する

3 必要に応じて患児が手で触れないように抑制する

EーP(教育)

1 創部の清潔について説明する

#17手術麻酔による消化管の運動障害に関連した急性胃拡張や腸管麻痺がおこる可能性がある

目標:腸蠕動音が聴収でき排ガス、排便がある

OーP(観察)

1 腹部の状態:腹部膨満の有無、腸蠕動音の聴収

2 吐気、嘔吐の有無

3 排ガス、排便の確認

4 胃チューブからの排液量、性状

TーP(実施)

1 腹部膨満が強い時は安楽な体位をとる

2 早期離床、体位変換を促す

3 主治医の指示により浣腸を施行、排ガス俳便を促す

4 胃チューブの吸引により胃内の減圧を図る

5 温罨法、マッサージを施行する

#18創痛に関連して離床が遅れる可能性がある

目標:離床の必要性を理解し、自分から進んで身体を動かすことが出来る

OーP(観察)

1 創痛

2 患児の活動性、体動

3 痛みに対する不安

TーP(実施)

1 離床計画を立案する

2 早期離床時は必ず看護師が立ち会い、バイタルサイン、顔色、気分不良に注意する

3 徐々に体動を拡大していく:他動的から自動的な動きへ

4 励ましの言葉をかけ、患児を勇気づける

5 疼痛により離床が遅れる場合には医師と相談し疼痛のコントロールを行う

EーP(教育)

1 家族に離床の必要性を説明し協力を得る

2 早期離床の必要性を説明する

#19術後、患児の状態に対する理解不足に関連した家族の不安がある

目標:普段とかわらない態度で患児と接することが出来る

OーP(観察)

1 家族の表情、言動

2 患児との接し方

3 主治医からの説明の内容と受け止め方

4 手術前オリエンテーションの理解度

TーP(実施)

1 頻回に訪室しこちらから声をかける

2 面談室などを利用し話しやすい環境をつくる

3 主治医に手術の結果、現症状、今後の治療方針について家族に分かりやすいよう言葉で説明してもらう

4 清拭、体位変換、処置を行う際は家族と一緒に行う

EーP(教育)

1 家族が不安を持ったり興奮しているような態度を、患児の前では見せないように説明する

参考資料:標準看護計画

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