双胎妊娠妊婦の看護計画

双胎妊娠妊婦の看護計画

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#1子宮筋の過伸展に関連した早産の可能性がある

目標:適切な指導及び処置が受けられ正期産まで妊娠が継続できる

OーP(観察)

1 腹部緊満の有無、強さ、頻度

2 胎児心音

3 出血の有無、量、性状

4 破水の有無:必要時連続モニタリング

5 内診所見

6 超音波所見

7 母体の一般状態:バイタルサイン、食欲睡眠、精神状態

TーP(実施)

1 CTGによる胎児の状態の観察

2 安静度の確認と安静度の確認と、安静度保持の為の環境整備、清潔保持、排泄介助

3 腹部緊満時、医師の指示による子宮収縮抑制剤投与の管理

4 適宜、NICUに情報の提供

EーP(教育)

1 安静保持の必要性について説明する

2 切迫症状出現時は看護師に伝えるように説明する

3 NICUスタッフによる妊婦訪問について説明する

#2母体への全身的な過負荷に関連した妊娠高血圧症候群を起こす可能性がある

目標:安静や食事に関する指導により妊娠高血圧症候群が予防できる

OーP(観察)

1 症状:尿たんぱく、血圧、浮腫

2 自覚症状:頭痛、肩こり、胃部不快感、手指のこわばり、眼華閃発

3 CTGの所見

4 超音波による胎児の状態

5 体重増加

6 腹囲、子宮底

7 食事摂取内容

8 水分摂取量及び尿量

TーP(実施)

1 CTGを必要時、連続モニタリング

2 安静度の確認

3 食事療法の確認

4 水分出納チェック

5 必要時、医師の指示に基づく降圧剤などの与薬の管理

6 必要時尿量、テープチェック

EーP(教育)

1 塩分制限の必要性の説明をする

2 安静保持の必要性の説明をする

3 妊娠高血圧症状について説明する

#3発育に伴う鉄の需要増加に関連した鉄欠乏性貧血の可能性がある

目標:鉄剤の与薬について理解でき貧血の悪化が予防できる

OーP(観察)

1 血液データ:赤血球、Ht、Hb

2 貧血症状:顔色、眼瞼粘膜色、倦怠感、ふらつき

3 食事摂取状況

TーP(実施)

1 医師の指示により鉄剤を投与

EーP(教育)

1 貧血予防、改善のため食品の選択について指導する

2 鉄剤内服時、服用方法や副作用を説明する

#4過大子宮による横隔膜の挙上に関連した呼吸困難の可能性がある

目標:安楽な体位の工夫により呼吸困難が軽減される

OーP(観察)

1 呼吸状態、経皮的酸素飽和度値、動悸

2 食欲不振状態

3 不眠、倦怠感

TーP(実施)

1 安楽な体位を援助する

EーP(教育)

1 安楽な体位を説明する

2 食事指導をする:摂取方法の工夫

5過大子宮による下大静脈圧迫に関連した下半身の循環障害の可能性がある

目標:循環障害が改善され、浮腫や静脈瘤が予防できる

OーP(観察)

1 下肢浮腫の状態

2 静脈瘤の状態:部位、大きさなど

3 静脈瘤からの出血の有無、部位、量

4 疼痛、倦怠感の有無

5 水分出納

6 バイタルサイン

TーP(実施)

1 下肢挙上時、安楽な体位を工夫する

2 外陰部への刺激を少なくする:内診は最小限にする。頻回な分娩誘導は避けるなど

3 弾性ストッキングを使用する

4 会陰保護、肛門保護をする

5 緊急時に備えルート確保を準備する

EーP(教育)

1 安楽な体位を指導する

2 弾性ストッキングの使用について説明する

3 呼吸法、努責法を指導する

#6一度の双子を得ることに関連した家族も含めた精神的動揺の可能性がある

目標:母親及びその家族が双胎の妊娠、分娩を受け入れられ積極的に分娩に臨める

OーP(観察)

1 母親、家族の双胎妊娠の受け止め方

2 表情、言葉、態度

3 生活環境、背景、経済状況

TーP(実施)

1 母親家族が訴えやすい環境つくりを図る

2 スタッフ、家族間の連絡を密にする

3 必要時、NICUによる妊婦訪問を依頼する

4 必要時、地域連携室と連絡を取る

EーP(教育)

1 妊娠分娩に備えての準備について説明する

2 双胎の妊娠分娩経過について説明する

3 社会資源の活用法、地域の支援システムについて説明する

#7増大した妊娠子宮による下大静脈圧迫に関連した仰臥位低血圧症候群を起こす可能性がある

目標:体位の工夫により下大静脈の圧迫が取り除かれる

OーP(観察)

1 バイタルサイン:特に血圧

2 気分不良、吐き気などの症状

3 顔色

4 胎児心音

TーP(実施)

1 体位の工夫

EーP(教育)

1 仰臥位低血圧症候群の発生器所について説明する

2 安楽な体位の工夫について説明する

#8子宮筋の過伸展、疲労などに関連した微弱陣痛の可能性がある

目標:有効な陣痛により順調な分娩経過をたどる

OーP(観察)

1 陣痛の強さ、周期、陣痛開始からの時間

2 内診所見

3 胎児心音の状態

4 回旋以上の有無

5 破水の有無

6 母体の疲労度

7 膀胱、直腸の充満の有無

8 食事摂取量

TーP(実施)

1 膀胱直腸を空虚にする

2 母体の疲労の軽減(栄養補給、リラックス法、マッサージ、圧迫法)早期からのベッド上臥床を避ける

3 清拭、足浴を行う

EーP(教育)

1 時期に合った呼吸法を指導する

2 リラックスの必要性を説明する

3 安楽な体位と過ごし方を指導する

#9骨盤腔と胎児の大きさに関連した懸鈎を起こす可能性がある

目標:懸鈎が速やかに発見され適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1 子宮底、腹囲、骨盤レントゲンの所見

2 既往妊娠、分娩歴の確認

3 2児の推定体重

4 2児の胎位、胎勢の確認:超音波所見

5 四肢、臍帯の下垂、脱出の有無、胎児心音、胎動の状態

TーP(実施)

1 検査の説明

2 分娩進行状態の把握

#10第一児分娩後、主に胎盤血行障害に関連した第二児の仮死状態の可能性がある

目標:仮死状態が予防され健児が得られる

OーP(観察)

1 胎児心音

2 陣痛の強さと周期

3 内診所見:破水の有無、軟産道の状態、四肢、臍帯脱出の有無など

4 胎位、胎勢

5 超音波所見

6 出血の性状、量、部位:早期剥離がないことを確認

7 母親の一般状態:バイタルサイン、不穏状態

TーP(実施)

1 必要時、酸素投与

2 必要時、陣痛促進の管理

3 必要時、急速遂娩の介助

4 必要時、帝王切開術を受けた患者の看護に準じる

EーP(教育)

1 呼吸法、努責法、リラックス法の指導をする

2 緊急時は母親、家族へ説明する

#11子宮の過伸展により弛緩出血を起こす可能性がある

目標:両児娩出後、速やかな子宮収縮が促進される

OーP(観察)

1 バイタルサイン

2 子宮の復古状態

3 卵膜、胎盤遺残の有無

4 分娩時出血量

5 全身状態

TーP(実施)

1 子宮底部の輪状マッサージ

2 子宮底部の冷罨法

3 子宮内遺残物除去の介助

4 子宮収縮剤の正確な投与

5 緊急時の介助

EーP(教育)

1 処置について説明する

#12退院後育児に関する不安の出現の可能性がある

目標:双胎児の育児指導を受けることにより不安が軽減される

OーP(観察)

1 本人家族の双胎出生に対する受け止め方

2 表情、言葉、態度

3 生活環境、背景、経済状態

4 育児協力の有無

TーP(実施)

1 本人家族は不安を表出しやすい環境つくり

2 看護師、家族間の連絡

EーP(教育)

1 個別的育児指導をする

2 社会資源の活用法、地域の援助システムについて説明する

参考資料:標準看護計画

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