褥婦の看護計画

褥婦の看護計画

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#1分娩に伴う心身の疲労がある

目標:心身の回復を促し体力の増進が図れる

OーP(観察)

① バイタルサイン

② 外陰部及び縫合部、肛門部の痛みの有無、程度

③ 乳房の緊満の状態

④ 精神状態

⑤ 疲労感、一般状態

⑥ 睡眠状態

⑦ 苦痛、不安の有無8食事の摂取状態

TーP(実施)

① 身体の清潔:ふらつきが無ければシャワー可、不調であれば全身清拭。塩化ベンザルコニウムを用いて外陰部洗浄

② 創痛、脱肛に対する処置

③ 休養、睡眠

④ 排便コントロールの援助

EーP(教育)

① 安静度について説明する

② 全身及び局所の清潔とその必要性について指導する

③ 産褥体操について説明する:目的と日齢に応じた運動を指導する

#2悪露の停滞や子宮内遺残物により子宮収縮が遅れる可能性がある

目標:悪露や子宮内容物が排泄され、子宮復古が促進される

OーP(観察)

① バイタルサイン

② 子宮の復古状態、後陣痛の有無

③ 悪露の量、および性状、臭気、凝結、混入物の有無

④ 排泄の状態

⑤ 分娩状況の把握

⑥ 授乳状況の把握

TーP(実施)

① 悪露交換:1回/日塩化ベンザルコニウムで消毒

② 子宮収縮剤、抗生物質の与薬

EーP(教育)

① 後陣痛の整理について説明する

② 排尿、排便の必要性について説明する

③ 悪露交換について説明する

④ 悪露排出の整理と交換の必要性について指導する

⑤ 歩行開始後の自己管理の方法について指導する

⑥ 適度な運動と休養の必要性について指導する

⑦ 産褥期の栄養について指導する

⑧ 輪状マッサージ、冷罨法、腹帯着用の効果について説明する

⑨ 児の乳頭吸啜の必要性について説明する

#3分娩時の会陰切開や裂傷による縫合部痛がある

目標:縫合部痛が緩和され治癒が促進される

OーP(観察)

① 創部の腫脹、発赤の有無

② 創部離開の有無

③ 血腫の有無

④ 疼痛の程度

TーP(実施)

① 1回/日塩ベンザルコニウムを用いて外陰部洗浄を行う

② アクリノール湿布の貼用

③ 医師の指示により鎮痛消炎剤の投与

EーP(教育)

① 外陰部消毒の必要性について説明する

② パッド交換ごとの清浄綿での消毒について説明する

#4分娩時の努責と圧迫による痔痛がある

目標:痔核に対する手当がされ痔痛が緩和する

OーP(観察)

① 痔核の程度、環納の程度、発赤、腫脹の有無

② 疼痛の有無

③ 出血の有無

TーP(実施)

① 痔核の環納

② アクリノール湿布の貼用

③ 医師の指示による座薬の挿入、軟膏の塗布

EーP(教育)

① ウオシュレットの使用について説明する

② 排尿、排便ごとの痔核の環納の必要性について説明する

#5分娩時の出血に伴う貧血がある

目標:速やかに貧血状態が改善される

OーP(観察)

① バイタルサイン

② 子宮の復古状態

③ 全身状態:眩暈、ふらつきの有無

④ 血糖データ

TーP(実施)

① 分娩時出血が500g以上の場合、医師に報告し早期に処置が行える

② 産後

③ 日目採血でHbが11g以下の場合医師の指示により鉄剤を考慮する

EーP(教育)

① 貧血検査の意味とその必要性を説明する

② 食事指導を行う:鉄ビタミンcを多く含む食品、バランスの取れた食品、鉄鍋やフライパンの使用、調理の工夫

#6分娩遷延に伴う排尿障害の可能性がある

目標:分娩後自然排尿の確立ができる

OーP(観察)

① 分娩後の最初の排尿時の尿量、残尿感の有無

② 産褥1日目の1回尿量、残尿感の有無

③ 分娩時間

④ 分娩方式:鉗子分娩、吸引分娩

⑤ 会陰の状態:発赤、腫脹、痔、血腫など

⑥ 分娩後の創痛の状態

TーP(実施)

① 産褥1日目に1回採尿してもらい尿量を確認する。その尿量が少ない場合は導尿を施行し残尿測定をする

EーP(教育)

① 排尿時、残尿感が出現するようであれば知らせるように説明する

#7育児について不安がある

目標:育児の知識技術が習得できる

(パンフレット使用)

#8産後の疲労や育児への不安感などからマタニテイブルーに陥る可能性がある

目標:家族を含めた環境が整えられ、心身の安定が図れる

OーP(観察)

① 疲労感の有無

② 睡眠状態

③ 情緒面:訴え、表情

④ 児への接触の仕方5家族関係

TーP(実施)

① 褥婦の訴えを良く聴く:雰囲気づくり

② 休息が取れるような環境つくり:騒音、照明。検温や処置は授乳時間に合わせる

③ 授乳や沐浴の技術について、褥婦を焦らしたり不安を抱かせるような言動は避ける

EーP(教育)

① マタニティーブルーは一過性のものであるので心配しないことを説明する

② ゆったりのんびり過ごすように説明する

#9乳汁分泌不良により母乳栄養が確立できない可能性がある

目標:乳汁分泌が促進される

OーP(観察)

① 乳腺の発育状態

② 乳頭の形、大きさ、開口状態

③ 乳房緊満の有無と程度

④ 母体の慢性疾患の有無:貧血

⑤ 授乳間隔、時間、手技

⑥ 母乳分泌状態

⑦ 母乳保育に対する母親の意欲

⑧ 児の吸啜力、体重増加

TーP(実施)

① 乳管開口術を行う

② 乳房マッサージを行う

③ 乳房の温罨法を行う

④ 搾乳介助を行う

⑤ 分泌量が進まないからと言って褥婦を焦らせない

⑥ 休息の取れる環境をつくる

EーP(教育)

① 乳房自己マッサージ法、搾乳法について指導する

② 児の吸啜の重要性について説明する

③ 睡眠、栄養、精神的安定の必要性について説明する

#10偏平、陥没、裂状乳頭による授乳困難の可能性がある

目標:乳糖の適切な手当により授乳が可能となる

OーP(観察)

① 乳頭の形、開口状態

② 乳輪舞の大きさ、硬さ

③ 児の吸啜欲、吸啜力

④ 授乳方法:乳頭の含ませ方

TーP(実施)

① 乳管開口術を行う

② 児の抱き方を工夫する

EーP(教育)

① 尿頭キャップの使用について説明する

② 乳頭吸引器の使用について指導する

③ 児の成長も考慮し、授乳を続けるよう指導する

#11乳糖の亀裂、表皮剥離により授乳困難となる可能性がある

目標:過度な乳頭刺激を避け、亀裂や表皮剥離が予防できる

OーP(観察)

① 児の吸啜力

② 授乳時間

③ 疼痛の有無

④ 乳頭の表皮隔離、亀裂、潰瘍の有無、程度

⑤ 出血の有無

TーP(実施)

① 授乳時の児の抱き方を変えてみる

② 授乳時間は産褥日数や分泌量に応じ考慮する:一方の乳房を3~5分、長くても15分までとする

③ 痛みの程度により、直接授乳は控えて搾乳をする

EーP(教育)

① 乳頭の清潔保持について指導する

#12乳糖、乳輪損傷部より感染し、乳腺炎を起こす可能性がある

目標:清潔の必要について理解でき、乳頭周囲の清潔が図れる

OーP(観察)

① 授乳前後の手当の方法

② 損傷部の発赤、腫脹、出血、疼痛の有無

③ 発熱状態

TーP(実施)

① 医師の指示により抗生物質の投与

② 授乳介助

EーP(教育)

① 授乳前後の乳頭の手当てについて指導する

② 授乳回数、所要時間の調整について指導する

③ 授乳を中止する場合は、搾乳の必要性について説明する

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#13乳汁のうっ滞により乳腺炎を起こす可能性がある

目標:乳汁分泌が促進され、乳汁のうっ滞が除去される

OーP(観察)

① 乳房緊満の有無、程度

② 乳房の発赤、硬結、疼痛の有無と提訴

③ 乳汁分泌状態:量、分泌物の色、性状

④ 授乳間隔、所要時間

⑤ 直接授乳量、搾乳量

⑥ 児の吸啜力7発熱状態

TーP(実施)

① 乳管開口術を行う

② 乳房マッサージを行う

③ 一部冷罨法を行う

④ 搾乳介助を行う

EーP(教育)

① 自己乳房管理法について指導する

② 3~4時間ごとの授乳及び搾乳の必要性について説明する

参考資料:標準看護計画

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