高ビリルビン血症患児の看護計画

高ビリルビン血症患児の看護計画

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#1早発性黄疸やビリルビン値の急激な上昇に起因した核黄疸発症の可能性がある

目標:黄疸の観察がされ、治療を受けられることにより急激なTBの上昇を起こさない

OーP(観察)

1 黄疸。皮膚、眼球黄染の程度(色調、部位、程度)。経皮的ビリルビン測定値(黄疸計で測定、光線療法中止後24時間後から黄疸計で測定再開)。TB値、DB値

2 バイタルサイン

3 一般状態:哺乳力、嘔吐、腹部膨満、活気、尿と娩の回数と性状、頭血腫

4 神経症状:活気、傾眠、吸啜反射、カン高い泣き声、後弓反張、筋トーヌス

5 大泉門の状態

6 臍帯血の検査データ。血液型。クームス試験。CBC網状赤血球

7 原因疾患の追求

TーP(実施)

1 光線療法、交換輸血が行われる可能性がある

 #2検査・処置に起因した無効な光線療法の可能性がある

目標:常に効果的に光照射される環境がつくられている

OーP(観察)

1 光線の点灯状態を確認

TーP(実施)

1 モニター電極などは面積をできるだけ小さくし、光を遮らないように張る場所を工夫する

2 処置は手早く行い、光を消す時間はできるだけ短時間にする

3 性腺を保護する

#3光線療法に起因した体温変動(高体温、低体温)の可能性がある

目標:体温が正常範囲内で維持される(37±0,5度)

OーP(観察)

1 体温測定

2 四肢末梢冷感の有無

3 体熱感、発汗の有無

4 保育器内温度・温度チェック

5 使用している光線の本数、強さ、種類

TーP(実施)

1 保育器内温度・湿度調節を行う。高体温の場合:保育器内の温度設定を0,3~0,5度を目安に下げる。低体温の場合:保育器内の温度設定を0,3~0,5度を目安に上げる

2 必要時には加湿を掛ける:早産児や皮膚が乾燥している場合

#4不感蒸泄の増加に起因した脱水の可能性がある

目標:水分出納のバランスが一定に保てる

OーP(観察)

1 バイタルサイン

2 体重増減

3 皮膚乾燥の程度

4 大泉門の状態

5 水分出納、尿比重

6 活気

7 採血データ:Ht、Hb、赤血球、総蛋白、電解質

8 哺乳線

TーP(実施)

1 医師に指示された薬剤を確実に与薬しルート管理を行う

2 ミルク又は母乳注入を行う

3 保育器内の温度・湿度調節を行う

4 体重測定を行う

#5光線療法中EZサイクロビリルビンの排泄不良に起因したブロンズベビーの可能性がある

目標:ブロンズベビーの徴候を早期に発見し、医師に報告し対処できる

OーP(観察)

1 皮膚色:ブロンズ、灰緑色

2 尿の色調、尿量

3 バンの回数、性状

4 EZサイクロビリルビン値

TーP(実施)

1 皮膚色でブロンズ色が観察されたら医師に報告する

#6継続的光線の照射に起因した眼、性腺への影響の可能性がある

目標:光線療法による眼、性腺への影響が最小限に抑えられる

OーP(観察)

1 常に眼、性腺が保護紙で覆われている状態の確認

2 眼脂

TーP(実施)

1 眼、性腺を遮光する。遮光布交換:最低1回/日

2 眼脂を認めたら清拭を行い、保護紙は交換する

#7ビリルビンの排泄に起因した下痢及びビリルビン尿による臀部ビランの可能性がある

目標:常に外陰部や臀部が清潔に保たれる

OーP(観察)

1 便尿の回数、性状

2 外陰部や陰部の皮ふの状態

TーP(実施)

1 排尿排便後の臀部清拭、おむつ交換により皮膚を乾燥させ清潔を保持する

2 発赤ビランがある場合は軟膏を塗布する

#8光線療法中止後のTB値の再上昇による光線療法再開の可能性がある

目標:光線療法中止後のTB値の再上昇を早期発見できる

OーP(観察)

1 黄疸。皮膚、眼球黄染の程度(色調、部位、程度)。経皮的ビリルビン測定値(黄疸計で測定、光線療法中止後24時間後から黄疸計で測定再開)。TB値、DB値

2 バイタルサイン

3 一般状態:哺乳力、嘔吐、腹部膨満、活気、尿と娩の回数と性状、頭血腫

4 神経症状:活気、傾眠、吸啜反射、カン高い泣き声、後弓反張、筋トーヌス、易刺激性、モロー反射

5 大泉門の状態

6 臍帯血の検査データ。血液型。クームス試験。 CBC網状赤血球

7 原因疾患の追求

TーP(実施)

1 光線療法、交換輸血が行われる可能性がある

参考資料:標準看護計画

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