一般的意識障害のある患者の看護計画

一般的意識障害のある患者の看護計画

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#1脳ヘルニア、脳幹病変などにより意識レベルの低下がみられ、生命の危険がある

目標:迅速な救急処置が受けられ、また原因疾患が追及でき早期に的確な治療が受けられる                          

OーP(観察)

1  VS、呼吸状態

2 意識レベル

3 瞳孔:不同、対光反射

4 眼球運動

5 麻痺の有無:四肢、顔面

6 髄膜刺激症状:頸部硬直、ケルニッヒ徴候

7 痙攣の有無

8 吐気、嘔吐の有無

9 便尿失禁の有無

10 病歴聴収:既往歴、発病の様式と経過

11 検査データのチェック:胸部レントゲン、CT、検血

TーP(実施)

1 気道の確保、酸素吸入

2 血管確保:CVPライン、抹消ライン

3 ECG装着

4 留置導尿

5 胃チューブ留置と管理

6 外傷部の留置

7 検査の介助、採血

8 不穏時の対策:危険防止

9 麻痺側の保護

10 医師家族との連絡を取る

#2中枢性障害、気道の狭窄、誤嚥により呼吸状態が悪化する

目標:気道の確保が出来誤嚥することなく呼吸状態が安定する

OーP(観察)

1 呼吸状態:肺音、呼吸音、呼吸数、パターン

2 チアノーゼの有無

3 検査データのチェック:血液ガス、胸部レントゲン

TーP(実施)

1 呼吸管理:挿管、気管切開、人工呼吸器

2 酸素吸入

3 体位ドレナージ、吸引、吸入

4 環境整備:室温、湿度

5 不安除去

#3粘ちょう痰、長期臥床による肺機能の低下、誤嚥などから上気道感染や沈下性肺炎を起こしやすい

目標:肺合併症を併発しても早期に的確な治療を受けられる

OーP(観察)

1 呼吸状態:肺音、呼吸音、呼吸数、パターン

2 チアノーゼの有無

3 検査データのチェック:血液ガス、胸部レントゲン

TーP(実施)

1 呼吸管理:挿管、気管切開、人工呼吸器

2 酸素吸入

3 体位ドレナージ、吸引、吸入

4 環境整備:室温、湿度

5 不安除去

#4長期留置カテーテルにより尿路感染を起こしやすい

目標:尿路の管理により感染が予防出来る

OーP(観察)

1 尿流出状態、性状、量

2 カテーテル挿入部の状態

3 発熱の有無

TーP(実施)

1 留置カテーテル及びウロガードの交換:1回/2週

2 カテーテル挿入部の清潔を保つ:陰部洗浄、剃毛、消毒

3 抗生物質の確実与薬:医師の指示

4 適宜検尿:テステープ、比重

5 尿の性状により、膀胱洗浄、または持続膀胱洗浄を行う

6 1日1回カテーテル再固定:尿道瘻予防

#5長期臥床、自力での体動が出来ないため血液循環が悪くなり、褥瘡ができ易い

目標:皮膚の清潔が保たれ血液循環を促し褥瘡を形成しない

OーP(観察)

1 皮膚の状態、性状、量

2 検査データのチェック:総蛋白、電解質バランス

TーP(実施)

1 全身のケア:シャワー浴、清拭、洗髪など

2 オムツ使用時は頻回に点検し、常に乾燥状態を保つ

3 2~3時間ごとに体位変換を行いシーツや寝衣のしわを伸ばす

4 エアマット、円座、安楽枕の使用

5 栄養の管理:経管栄養、輸液

6 麻痺肢の保護

7 褥瘡の徴候を認めたら、その部位の圧迫を避ける

#6経口摂取不可能に手経管栄養や輸液によって栄養呼吸を行うことにより栄養状態、電解質バランスが崩れやすい

目標:状態に応じた栄養管理を受け良好な栄養状態を保てる

OーP(観察)

1 皮膚の状態

2 検査データ

3 排便状態:便秘、下痢

4 滴下速度

5 羸痩、肥満の有無

6 浮腫の状態

TーP(実施)

1 胃チューブの管理:1回/2週の交換、テープ固定部の印

2 持続点滴、IVHの管理:IVH挿入部の消毒、ルート交換2回/週

3 指示量の注入食を確実に注入する、注入食の湿度、速度に注意する、注入時セミファーラー位、座位にする、気管切開している場合はカニューレカフを確認する

4 排便のコントロール

#7自動運動が行えないため四肢の拘縮を起こしやすく機能回復の障害となりやすい

目標:良肢位の保持、他動運動を受けることにより四肢の拘縮を予防し機能回復ができる

OーP(観察)

1関節可動域

TーP(実施)

1 体位変換、ケア時には四肢関節の屈伸運動

2 良肢位の保持

3 理学療法部とのコンタクト

4 足底刺激

EーP(教育)

1 家族に機能訓練の必要性を説明、方法を指導する

#8床上安静の為リハビリテーションを受けることが困難であり、また外界からの刺激も少ない

目標:効果的な刺激を受けられる

OーP(観察)

1 刺激前後の表情、四肢運動、開眼状態、眼球運動

2 指示動作の有無

TーP(実施)

1 家族とのコミュニケーションを十分にとり、患者の生活背景を知り刺激の内容を効果的にする

2 足底刺激をセミファーラー位、坐位にして行う

3 音楽、テレビ、ラジオなどを聴かせる

4 味覚的刺激を与える

EーP(教育)

1 家族に刺激の必要性を説明し指導する

参考資料:標準看護計画

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