転倒リスク状態の看護計画

転倒リスク状態の看護計画

病棟で使用している看護計画を紹介します

  •  下肢筋力が低下しているにもかかわらず、自分は歩行できると考えている高齢者はとても多いです。
  •  特に認知症の患者さんは歩行できなくても立位になることがやっとの状態でも歩行できると勘違いし一人で歩行し転倒することがあります。
  •  そのような患者さんの転倒予防は、スタッフの見守りが最も有効なケアです。しかし臥床している時行動をしていない時にも同じようにケアすることは困難です。
  •  そのような患者さんに限って突然行動しだすものですから転倒も起こり得るのです。予測はできても予測までのケアが追い付かない状態は少なくありませんから、転倒リスク状態の患者さんのケアは難しいです。患者さんに最も適したケアを、チーム全体で行う必要があります。
  •  患者さんの個別性を出すために足りないところは補足し、不必要なところは削除して使用します。
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#1転倒のリスク状態

・ 認知障害

・ 転倒歴

・ 精神薬や利尿薬服用

・ 起立性低血圧

・ コミュニケーション障害

・ 発熱

・ 視覚障害

・ 聴覚障害

・ 不眠

・ 不安定な歩行状態

・ 貧血・車椅子使用

・ 補助具の使用

・ 身体可動性障害

・ 失禁(尿、便)

転倒リスク状態の短期目標 

・ 転倒せず安全に生活できる。

・ 転倒せず安全に歩行器歩行ができる。

・ 転倒せず安全に歩行ができる。

・ 転倒せず安全に杖歩行ができる。

・ 転倒せず安全にポータブルトイレでの排泄ができる。

転倒リスク状態の観察計画(O-P) 

① 歩行状態、ふらつき、疼痛部位、麻痺状態、発熱の有無、血圧。

② 行動の観察(感情の起伏、精神状態の観察を含む)

③ 補助具の使用状況。

④ 環境(ベッド高さ、ベッド周囲や廊下の危険物の有無)

⑤ 活動しやすい衣服、履物であるか検討、観察)

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転倒リスク状態のケア計画(TーP)  

① 病棟内の環境整備、廊下の障害物の除去。

② ベッド周囲の環境整備、自室内の障害物の除去。

③ ベッドの高さの調整。

④ 床マットの位置確認。床頭台やベッドの位置確認。

⑤ ポータブルトイレの位置確認(マーキングする)

⑥ つかまり立ちをする場合には、床頭台を手の届くところに置かない。

⑦ ポータブルトイレ使用動作の見守りや確認。

⑧ 介助バーの固定が緩んでいないか確認。

⑨ 離床センサーの作動の確認。

⑩ 離床動作の確認。必要に応じて介助見守りをする。

⑪ 立位動作の確認。必要に応じて介助見守りをする。

⑫ 誘導時にベッドか椅子に座ったか最後まで確認する。

⑬ ベッド上の体動、行動の動きを観察し、行動目的の把握に努める。

⑭ トイレ誘導時や歩行や排泄時に、そばから離れない。

⑮ 歩行時は付き添い、本人のペースで歩く(靴をきちんと履いているか確認)

⑯ 病衣のズボンはすそゴム入りを使用する。

⑰ 夜間不穏や体動や入眠困難時、ベッドを見守りしやすい位置に移動し見守る。

⑱ 夜間の徘徊や行動がある場合には、常夜灯を転倒しておく。適宜見守りをする。

⑲ ベッドから車いすの移乗動作の見守り。

⑳ 必要に応じて床マットを使用する。

㉑ 入浴時は洗身の見守りや介助を行う。

㉒ 車椅子のブレーキをかけているか確認する。操作やフットレスも見守り確認する。

㉓ 車いすやするバーカーを置く時には、ストッパーがかかっている確認する。

㉔ 車いすや歩行器は本人の側に置かず室外に出しておく。

㉕ ふらつきが著明な時には主治医に連絡する。

㉖ 話し相手やレク参加などで気分転換や安心感を図る。

㉗ 徘徊する転倒の可能性の高い患者さんに対して、転倒予防パットを使用し骨折を予防します。

参考資料:標準看護計画

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