看護診断・身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)

看護診断・身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)

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看護診断名と要因

  • #1 脳血管障害による意識レベルの低下に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #2 手術操作による反回神経麻痺に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #3 手術後の疾患による頚部の腫脹に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #4 顔面神経麻痺による嚥下能力の低下に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #5 食道腫瘍による狭窄に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #6 全身の衰弱や咽頭麻酔による咳嗽、嘔吐反射の低下に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #7 頭部外傷や脳神経疾患による嚥下障害に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #8 気管切開や気管チューブ挿入による嚥下困難に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #9 経管栄養中であり、体位やチューブの位置による逆流の危険性に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #10 危険な異物に対する知識不足に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #11 口唇裂、口蓋裂による嚥下困難に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)
  • #12 高齢による咀嚼、嚥下困難に関連した身体損傷リスク状態(誤嚥・窒息)

目標

  • 誤嚥、窒息を起こさない
  • 誤嚥、窒息の予防法が言える
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観察項目

1 意識レベル

2 嚥下障害の有無、部位、種類、程度

3 頸部腫脹の有無と程度

4 咀嚼、自己摂取の能力

5 舌麻痺や反回神経麻痺、食道狭窄の有無と程度、嗄声の有無

6 咳嗽、嘔吐反射の有無と程度

7 口腔、咽頭内の状態、鼻腔内への逆流の有無

8 嚥下や食事摂取に対する不安感の有無

9 児の周囲に危険因子となるものはないか

ケア項目 

1 摂取児の体位を工夫する

2 嚥下しやすい形や硬さの食事内容にする

3 口腔内を清潔に保つ

4 誤嚥する場合は増粘剤を使用しとろみをつける

5 水分で咽る場合は飲水食事を中止する

6 顔面、舌の麻痺がある場合、健側に食物を入れるようにして食事介助をする

7 気管カニューレのある場合

 カフの空気を多くし気管への流れ込みを予防する

 カフ圧を確認する

 1~2時間ごと、および必要時吸引する

8 経管栄養時、チューブが確実に挿入されているか、位置に変化がないか確認する

9 食事注入中、注入後1時間はベッドアップ30度から45度とし逆流を予防する

10 必要時吸引の準備をしておく

11 誤嚥、窒息時は速やかに吸引やタッピングを行う

12 頸部腫脹のある場合、ベッドサイドにミニトラックなどを準備しておく

13 口唇裂、口蓋裂のある場合、大型で軟質の大きな穴の乳首を使用し、十分にゲップさせる

14 危険因子となるキャンデー、ナッツ類、風船などを児の周囲に置かない

15 小児の場合は嘔吐しやすいので、誤嚥防止のため右側の体位をとる

教育項目

1 ゆっくり少量づつ摂取するように説明する

2 顔面、舌の麻痺のある場合は、健側に食物を入れて咀嚼するように説明する

3 誤嚥時は水分はむせ易いこと、半固形物の方が食べやすいことを説明する

4 危険因子となるキャンデーナッツ類、風船などは時の周囲に置かないように説明する

参考資料:基準看護計画

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