看護診断・皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人と小児)

 看護診断・皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人)

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看護診断名と要因

  • #1 放射線照射部の乾性、湿性表皮剥離の可能性に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人)
  • #2 搔痒感による過剰な掻破に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人)
  • #3 長時間の高温低温刺激に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人)
  • #4 浮腫などによる皮膚の弾力性の低下に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人)
  • #5 糖尿病、閉塞性動脈硬化症による循環障害に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人)
  • #6 老人性やアレルギー性の皮膚の乾燥に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人)
  • #7 点滴ルート、ギブス、シーネによる圧迫や牽引のずれによる機械的刺激に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人)
  • #8 絆創膏などによる機械的刺激に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(成人)

目標

  • 皮膚を正常に保つことが出来、皮膚トラブルが起きない

観察項目

1 皮膚の状態(発赤、腫脹、ビラン、潰瘍、水疱、丘疹、落屑、乾燥、湿潤)

2 循環障害の有無(冷感、浮腫、チアノーゼ)

3 検査データ(総蛋白、アルブミン、CRP、ESR)

4 食事摂取量

5 随伴症状の有無(疼痛、掻痒感、熱感)

6 浸出液の有無、臭気、色調

7 衣服の素材の種類、使用している絆創膏の種類

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ケア項目

1 皮膚トラブルを起こしやすい原因をアセスメントする

2 皮膚トラブル部位の清拭は丁寧に注意して行う

3 皮膚保護剤を使用する

4 絆創膏の固定は同一部位を避けかぶれにくいものを使用する

 必要時絆創膏のパッチテストを行う

 かぶれる場合は貼る部位に保護剤を貼り絆創膏固定したり包帯やメリヤス編みチューブ包帯などで固定する

5 照射後に局所の冷罨法を行う

6 掻痒感の強い時は爪を短く切り、指示された軟膏などを塗布する

7 皮膚乾燥時はクリームやオイルを塗布する

8 浮腫がある場合は同一部位の圧迫や器械的刺激を防ぐ

9 氷枕やアンかを使用する場合は長時間同一部位に使用せず、皮膚に直接当たらないようにする

教育目標

1 身体の清潔の必要性を説明する

2 照射部位をこすったりせずマーキングを消さないように抑えて拭くように説明する

3 下着や衣類は肌触りの良い綿などの製品を使用する指導する

4 爪は短く切り掻かずに叩くように指導する

5 下肢の循環障害のある場合は、靴下などの着用と打撲に注意するように説明する

6 皮膚の異常を自覚したら、すぐに知らせうように指導する

看護診断・皮膚統合性障害リスク状態:褥瘡

看護診断・皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(小児)

看護診断名と要因

  • #1 活発な新陳代謝による発汗に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(小児)
  • #2 新生児、未熟児であることによる脆弱な皮膚に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(小児)
  • #3 心不全があり、哺乳や運動による負荷に伴う発汗に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(小児)
  • #4 急性胃腸炎などの頻回の下痢による臀部や陰部などの機械的刺激に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(小児)
  • #5 点滴ライン、ギブス、シーネによる圧迫や牽引のずれによる機械的刺激に関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(小児)
  • #6 乳幼児で、掻痒感に対して無防備に掻破することに関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(小児)
  • #7 羞恥心に伴う不十分な陰部ケアに関連した皮膚統合性障害リスク状態:皮膚トラブル(小児)

目標

  • 皮膚を正常に保つことが出来皮膚トラブルが起きない

観察項目

1 皮膚の状態と機能

2 点滴ラインによる圧迫の有無、絆創膏の使用状況

3 便、尿の性状と回数

4 食事量、哺乳量

5 検査データ(総蛋白量、アルブミン値、ビリルビン値)

6 理解力(患児と家族)

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ケア項目

1 皮膚トラブルを起こしやすい原因をアセスメントする

2 皮膚トラブルの原因はすぐに除去し、清潔に保持する

3 陰部、臀部、頸部、腋窩などが湿潤している場合は番茶よく、番茶パッテイングを行う

4 便、尿の性状と回数

5 皮膚密着部はガーゼを挟み保護し乾燥を図る

6 ライン類が直接皮膚に当たらないように保護する

7 食事摂取が進むように援助する

8 循環促進のためマッサージや保温に努める。皮膚発赤があればマッサージは禁止する

9 掻痒感があれば冷やす。また爪は短く切る

10 必要時除圧マットを使用する

11 シーツのしわを伸ばしベッド上の整理整頓を行う

12 最低2時間ごとの体位変換を行う

13 牽引時や装具による機械的刺激があれば、スポンジマットなどで減圧する

14 絆創膏を長期使用する時は、創傷被覆材をはるか安息香チンキを塗布し皮膚を保護しておく

教育項目

1 分泌物による汚染時はできるだけ早く取り除くよう指導する。この際皮膚や粘膜をこすらないように指導する

2 発達年齢に応じて清潔の必要性について分かりやすく説明し、家族にも説明する

参考資料:基準看護計画

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