看護診断・体温の変調のリスク状態:高体温・低体温(成人と小児)

 看護診断・体温の変調のリスク状態:高体温・低体温(成人)

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看護診断名と要因

  • #1 急激な水分の喪失による脱水に関連した体温の変調のリスク状態:高体温・低体温(成人)
  • #2 高齢による基礎代謝率の低下に関連した体温の変調のリスク状態:高体温・低体温(成人)
  • #3 感染症状による体温の低下に関連した体温の変調のリスク状態:高体温・低体温(成人)
  • #4 免疫強化剤の服用に関連した体温の変調のリスク状態:高体温・低体温(成人)
  • #5 悪性腫瘍による組織崩壊に伴う発熱物質の放出に関連した体温の変調のリスク状態:高体温・低体温(成人)
  • #6 脳障害、神経障害による視床下部への影響に関連した体温の変調のリスク状態:高体温・低体温(成人)
  • #7 心不全による抹消循環不全に関連した体温の変調のリスク状態:高体温・低体温(成人)

目標

  • 正常体温を維持する
  • 発熱に伴う体力の消耗を最小限にすることが出来る
  • 末梢循環障害が改善し血行が良くなる
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観察項目

1 体温の変動や末梢循環の状態。皮膚の温かさと湿潤の程度

2 随伴症状の有無(悪寒、戦慄、皮膚蒼白、顔面紅潮、発汗、倦怠感、食欲低下、口渇、尿量減少)

3 検査データ(WBC、CRP、ESR、アミラーゼ、電解質、肝機能)

4 水分バランス

5 解熱剤投与後の循環動態の変動

6 呼吸器症状(咳嗽、喀痰、咽頭痛、胸痛)の有無

7 消化器症状(腹痛、下痢、悪心、嘔吐)の有無

8 脳神経症状(頭痛、意識障害、髄膜刺激症状)の有無

9 循環器症状(動悸、息切れ)の有無

10 治療の内容と副作用

ケア項目

1 原因をアセスメントする

2 安静の保持、安楽な体位の工夫をする

3 室温の調節と衣類掛物の調節を行う

4 発熱時、速やかに冷罨法を行い、指示により解熱剤を与薬する

5 皮膚の湿潤や発汗時は、速やかに清拭、寝衣交換し皮膚の清潔や乾燥を図る

6 含嗽や湿ガーゼで口腔内の保湿を図る

7 末梢循環不全時は保温と除湿を図る

8 悪寒があればアンか電気毛布などで保温する

9 水分を促し指示の補液の管理をする

10 全身の冷罨法やアルコール湿布などを行う

教育項目

1 発熱が持続している時は、水分補給の必要性を説明する

2 清潔の必要性について説明する

3 体温によってあんか毛布靴下などを使用し、自己調節することを指導する

4 高齢者や病人は体温調節機能が低下していることを家族に説明する

  看護診断・体温変調のリスク状態:高体温低体温(小児)

看護診断名と要因

  • #1 光線療法によるクベース内温度が、一定に保てないことによる体温への影響に関連した体温の変調のリスク状態:高体温低体温(小児)
  • #2 新生児未熟児であり、体温調節機能が未熟であることに関連した体温の変調のリスク状態:高体温低体温(小児)
  • #3 脳障害、神経障害による視床下部への影響に関連した体温の変調のリスク状態:高体温低体温(小児)
  • #4 心不全による抹消循環不全に関連した体温の変調のリスク状態:高体温低体温(小児)

目標

  • 体温を正常範囲内に維持できる(○℃)

観察項目

1 バイタルサイン

2 活気や機嫌の程度、食欲や哺乳力の状態

3 体重と日齢・月齢

4 環境温度(室温、クベース内温度、インファントウオーマーの環境)

5 皮膚温、皮膚感覚(熱い、温かい、冷たい、湿潤、乾燥)

6 水分バランスと大泉門の程度

7 便の状態

8 検査データ(Ht、電解質)

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ケア項目

1 原因をアセスメントする

2 目標の体重が維持できるようにクベースの管理を行う

3 発熱時は冷罨法を行う

4 低体温時は温罨法を行う

5 手袋や靴下を着用し保温する

6 必要時、ラップフイルムや綿包帯、ネル布などで保温し体温を維持する

7 指示内の水分バランスを維持する

8 処置時にはインファントウオーマーを使用する

教育項目

1 患児と家族に体温調節について説明する

参考資料:基準看護計画

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