組織統合性障害の看護計画

組織統合性障害の看護計画

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病棟で使用している看護計画を紹介します

  •  自力で動くことのできない患者さんは床ずれをつくってしまいがちです。在宅療養をしていた患者さんが褥瘡を持って入院してくることもあります。
  •  又は他の施設で褥瘡をつくった患者さんが入院してくる場合もあります。適切なケアをすることで殆どの褥瘡は治癒します。
  •  とりわけ大切なのは栄養と体位変換、清潔などです。栄養が十分でなければ床ずれに栄養が届きませんから治りが遅くなります。
  •  体位変換を時間ごとに行わなければ同一部位の圧迫を避けることはできません。尿失禁や便失禁の場合には、早く汚染を除き清潔にしなければなりません。
  •  そして創部の状態に適した処置を施せばよいです。水道水で洗浄し創部に合わせて適切な軟膏を塗布し、モイスキンパットなどを使用します。
  •  それぞれの患者さんの個別性のある看護計画にする為、不必要な部分を削除し、足りない部分を補足して使用します。

#1組織統合性障害

S:

・ 皮膚組織の破たん変調(褥瘡3度以上、皮下組織までのびらん、ストーマ周囲のただれ)

・ 粘液組織のただれ(陰部や肛門周囲のただれ、舌や口腔のただれ、口角の亀裂)
 

E:

・ 代謝内分泌疾患(糖尿病、肝炎、甲状腺機能障害、腎不全、黄疸)

・ 細菌(毛のう炎、蜂巣炎)

・ ウイルス(帯状疱疹)真菌(白癬、膣炎)

・ 循環障害(心肺機能障害、うっ血、貧血)

・ 栄養状態の不良(貧血羸痩肥満)

・ 体液量の不足、過剰(脱水と浮腫)

・ 体動不能(疼痛、疲労、認知障害)

・ 機械的刺激(尿カテーテル、経鼻カテーテル、胃管カテーテル、ジドレンテープ)

・ 環境内刺激(温度や湿度)

・ 排泄物や分泌物による刺激

・ 加齢に伴う皮膚の乾燥

・ 弾力性の低下・圧迫・剪断力

組織統合性障害の短期目標

・ 皮膚の損傷が治癒する

・ 皮膚の損傷する因子を除去する

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組織統合性障害の観察計画(OーP)

① 皮膚の状態(発赤、ビラン、乾燥、湿潤、潰瘍)

② ビラン部位の状態(浸出液の量、要ろ、正常、臭気、出血)

③ 自覚症状の有無(疼痛、掻痒感)

④ 血液データ(たんぱく、アルブミン、電解質、Hb、BS値)

⑤ 循環障害の有無(浮腫、冷感チアノーゼ)

⑥ 排泄物の性状(尿、便、帯下の量と性状)

⑦ 食事摂取量

⑧ ADLと麻痺状態の把握⑨ストーマ周囲の皮膚の状態⑩認知、知覚の程度の把握

褥瘡対策のすべてがわかる本―カラー版 (別冊エキスパートナース)
by カエレバ

組織統合性障害のケア計画(TーP)

① 褥瘡の深度分類し、ブレーデンスケールやデザインを用いて評価する(2週間に一回デジカメ撮影など)

② 院内体位変換表や、個別体位変換表を用いるエアマットの種類の考慮、対圧分散をする

③ 軟膏ドレッシング材を使用する(医師指示の)ハイドロサイト系が早期に治癒しやすいです。

④ 感染防止の為にバルーン糧留置

⑤ 自己抜去の恐れのある場合、ルートを手の届かない位置に置く

⑥ ルート抜去時出血の有無確認、有れば損傷を疑う

⑦ 掻痒感抑制の内服薬の服用介助

⑧ 皮膚の保清(洗身時、皮膚の弱いところをこすらない)

⑨ おむつ交換時陰部臀部の洗浄を行う。

⑩ シップや絆創膏を同じ部位に貼付しない。

⑪ 損傷しやすい部分の保護(レッグウオーマーの使用)

⑫ 高カロリー食を取り入れ、捕食することで栄養の確保を行う。

⑬ 浮腫のある場合、同一部位の圧迫や器械的刺激を避ける

⑭ 氷枕やアンかを使用する場合、長時間同一部位を使用せず、皮膚に直接当たらないように注意する)

⑮ つめ切る⑯排便のコントロールをする

組織統合性障害の教育計画(EーP)

① 皮膚の異常(疼痛や発赤など)があれば知らせるように指導する。

② 掻痒感がある場合、カ数に軽くたたくなど指導する。

③ 自力体位変換が可能なら、時折向きを変え同一部位の長時間の圧迫を避けるように指導する。

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