看護診断・病的人工換気離脱反応

看護診断・病的人工換気離脱反応

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看護診断名と要因

  • #1 横隔神経麻痺や呼吸補助筋の筋力低下
  • #2 脳幹部の障害による呼吸抑制に伴う不十分な自発呼吸
  • #3 痰の増量、咳嗽力の低下、気道の熱傷、不十分な加湿による痰の粘調性の増加に伴う気道閉塞
  • #4 人工呼吸器からのウイーニングに対する恐怖
  • #5 栄養不足による体力低下に伴うウイーニング困難
  • #6 ウイーニング過程についての不十分な知識
  • #7 挿管中、空気の見込みが多いことによる横隔膜の挙上

目標

  • 段階的なウイーニング目標が達成できる
  • 呼吸器からウイーニングができる
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観察項目

1 呼吸状態(呼吸回数、呼吸速迫の有無、肺音の左右差、肺雑音・自発呼吸・努力呼吸の有無、安静時分時換気量)

2 循環動態

3 感染徴候の有無、発熱の有無

4 低酸素血症と抗炭酸ガス血症症状の有無(血圧と脈拍の変動、機嫌の良否、チアノーゼや四肢冷感の有無、イライラ感の有無、活気の有無)

5 人工呼吸器装着中の最大吸気圧、1回換気量、分時換気量、ファイテイングの有無

6 心電図モニター、SPO2モニター

7 気道分泌物の量と性状

8 ウイーニング過程の患者の反応

9 睡眠状態、不穏、興奮状態、意識障害、疼痛の有無

10 栄養状態、食欲低下の有無

11 人工呼吸器の設定条件

12 検査データ

ケア項目

1 ウイーニング開始時の準備

 ウイーニングに耐えられるかどうか、患者の全身状態をアセスメントする

 自分で呼吸できることを充分に説明する

 超音波ネブライザー吸入、タッピングを行い痰を十分に吸引してからウイーニングを試みる

 呼吸がしやすい安楽な体位を工夫する

2 リラクゼーションと安楽につながる個人的な方法を見出せるよう援助する(テレビ、読書、家族の面会など)

3 ウイーニングへの不安や恐怖の強い時は共感的態度で接し、そばに居て静かに話したりタッチングをする

4 疲労が強まる前に定期的に休息時間をとる

5 呼吸困難を訴えた時は無理強いせず、ウイーニングを中断して失敗したという思いを持たせない

6 患者の表情や反応経過など記録に残し、次のウイーニングに役立てる

7 無理なく排便できるように、食事調整や腹部マッサージを行い、指示により浣腸や緩下剤を与薬する

8 深呼吸や上肢挙上による呼吸筋の運動をプログラムを立てて実施する

9 経管栄養や高カロリー輸液の準備をする

10 パッキングによる呼吸疲労を避けるため、体位変換時は一時的に呼吸器を外す

11 気管チューブが体動で抜けないように固定を工夫する

12 可能なら夜間の分泌物吸引の制限を行い、睡眠を妨げないよう配慮する

13 睡眠薬、精神安定剤の使用で睡眠リズムをつける

教育項目

1 ウイーニングの必要性を分かりやすく説明する

2 ウイーニング中の患者に対して、家族の支援が必要であることを家族に説明する

参考資料:基準看護計画

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