身体損傷リスク状態の看護計画

その他の看護計画

2022.06.12 2016.02.16

病棟で使用している看護計画を紹介します

高齢になると皮膚も薄くびらんしやすくなります。セロファンスキンと呼ばれる皮膚をもつ患者さんもいます。

そのような皮膚の患者さんにはケア時に特に注意して患者さんに触れます。介護者がそっとやわらかく触っても、患者さん本人が暴れたり無造作に徒を動かす時など、皮膚のびらんを起こすことがあります。

そのような皮膚にはバンソーコもできないのです。次に剥がす時に他の皮膚まで破れてしまうからです。対応は難しいのですがケア次第で予防もできます。

個別性のある看護計画を作成します。それぞれの患者さんにとって必要な部分は補足し、不要な部分を削除して使用します。

＃１身体損傷リスク状態

E:・慣れない環境・麻痺による身体運動性障害・不穏状態で体動が激しい・ベッド上安静・加齢に伴う筋力低下・チューブ類留置による拘束感やストレス・出血傾向がある・移動や移乗時の打撲・栄養不良・起立性低血圧・視覚聴覚触覚障害・不適切な履物・薬物（安定薬、利尿薬、向精神薬、血圧降下剤）　・認知力や判断力の低下・表皮が薄くはがれやすい

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身体損傷リスク状態の短期目標

・　転倒、外傷が予防でき安全に過ごすことが出来る。

・　ベッドや車いすからの転落をせず、安全に過ごすことが出来る。

身体損傷リスク状態の観察計画（OーP）

①　意識レベル、精神状態、理解力、認知力。

②　ADLの状態。

③　麻痺、運動障害の有無と程度。

④　歩行状態と補助器具の使用状況。

⑤　めまい、ふらつき、気分不快の有無。

⑥　移動しやすい衣服、履物であるかどうか。

⑦　移乗移動介助前後の皮膚の状態。

⑧　環境。

⑨　脱水症状、出血傾向の有無。

⑩　チューブ類の状態（固定状態、部位）⑪薬剤の使用状況と離脱状況の有無。

身体損傷リスク状態のケア計画（TーP）

①　棟内の環境整備、老化の障害物の除去、コード類の整備。

②　ベッド周囲の環境整備、自室内の障害物の除去。

③　ベッドの高さを調整し、ベッド柵の位置を確認、印をつける。

④　見守りしやすい病室にべッドを配置する。

⑤　床マットを使用、位置確認、床頭台やベッドの位置確認。

⑥　ポータブルトイレの位置確認（マーキングする）滑りとめを使用する。

⑦　つかまり立ちする場合は床頭台を手の届かないところへ置かない。

⑧　介助バーの固定が緩んでいないか確認。

⑨　洗濯物やおやつは別のところへ保管する。

⑩　車いすや歩行器は本人のそばへ置かず室外に置く。

⑪　夜間の行動がある場合には、常夜灯を点灯しておく。適宜見守りをする。

⑫　離床動作の確認、必要に応じて介助、見守りをする。

⑬　立位動作の確認、必要に応じて介助見守りをする。

⑭　入浴時は歩行や洗身の見守り介助する。

⑮　ポータブルトイレ使用動作。

身体損傷リスク状態の患者目標

１　危険因子・危険行動を理解し、安全な行動をとる。

身体損傷リスク状態の要因

１　感覚機能（視覚、聴覚、温度覚、触覚、臭覚）の障害。
２　循環機能の変調。
３　薬物使用。
４　精神状態の変調。
５　長期臥床による筋力低下。
６　環境内の危険に関する認識不足。
７　補助具の不適切な使用。
８　危険に対する認識の欠如。
９　慣れない環境。

身体損傷リスク状態の観察計画（OーP)

①　入浴温度、電気毛布、電気アンカ。
②　入院前の生活、住居の状況
（ベッド使用、洋式トイレ、階段、廊下の手すりの有無）
③　家族などの協力者の有無。

『運動機能の低下による危険』

①　運動障害の有無と程度。
②　運動や判断に影響を及ぼす神経疾患の有無。
③　障害の程度（感覚、知覚、運動、神経）
④　運動機能や空間認識の失調。
⑤　ベッド上安静の期間。
⑥　補助具の使用の有無および、使用方法の適切性
　（松葉づえ、つえ、車椅子、歩行器、義肢、装具）
⑦　ルート類の留置状態。
⑧　活動状況。

『視力の低下・障害の危険』

①　視力障害、聴力障碍、触覚の感受性低下の有無、障害の程度。
②　障害の程度（感覚、知覚、運動、神経）

『認識の低下・障害による危険』

①　理解力の程度。
②　意識レベルの低下。
③　思考過程の変調。
④　活動状況。
⑤　危険な環境や安全対策に関する知識の程度。

『薬剤の影響による危険』

薬物の使用状況
　（催眠薬、鎮静薬、抗うつ薬、向精神薬、抗不安薬）
②　薬物の使用状況
　（利尿薬、降圧薬、鎮痛薬、緩下薬、血管拡張薬）

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身体損傷リスク状態のケア計画（TーP)

『基準となる計画』

①　入院時、障害の程度に応じた病棟内のオリエンテーションを行う。
②　ナースコールシステムを説明し、
患者がそれを使えるように指導や調整をする。
③　ベッドの高さを低くする、ベッド柵の設置、床の水濡れを無くす、
電気コードや廊下の整理整頓。
④　安全であるとアセスメントできるまで、
入院から数日間は夜間患者を注意深く観察する。
⑤　安静度の中でのケアを、患者と一緒にアセスメントし計画を立てる。
⑥　患者用警報システムの設置、モニターの設置など病室を考慮する。
⑦　トイレや浴室に行く時、廊下を歩く時は
十分に時間をかけるようにする。
⑧　患者を急がせない。
⑨　精神面の援助を行う（傾聴）

『運動機能の低下による危険』

①　必要時日常生活動作の介助をする。
②　環境と釣り合いが取れるように自立心、運動能力を向上させる。
③　必要時家族の協力を得る。

『視力の低下・障害による危険』

①　必要時日常生活動作の介助をする。
②　必要時家族の協力を得る。

『認識の低下・障害による危険』

①　必要時日常生活動作の介助をする。
②　身体損傷の危険から患者を守る対策を提供する
（抑制帯の使用、徘徊感知装置）
③　必要時家族の協力を得る。

『薬剤の影響による危険』

①特定の薬剤の副作用について指導する（例：眩暈、疲労感）

身体損傷リスク状態の教育計画（EーP)

『基準となる計画』

①　必要時、遠慮なく看護師に介助を頼むように説明する。
②　身体損傷の危険を減らすための教育を行う。
③　状況に応じて繰り返し指導する。
④　ベッドサイドの整理整頓をするように説明し指導する。
⑤　履物の選択についての指導をする（滑らない、かがとが低い）
⑥　患者個人御成長と発達段階に応じて安全対策を指導する。